Systemische und langfristige Behandlung der Atopischen Dermatitis (AD)

Die chronische AD ist durch wiederkehrende oder anhaltende Entzündungsprozesse gekennzeichnet.⁷ Der Schweregrad der AD wird sowohl anhand der körperlichen Symptome als auch der psychischen Belastung bewertet, einschließlich Auswirkungen auf Alltag, Schlaf und Stimmung.^1,8 Mittelschwere bis schwere AD äußert sich typischerweise durch trockene Haut, häufigen Juckreiz und Rötungen sowie eine erhebliche Belastung des Alltags und des Schlafs.^1,8 Gemäß den Leitlinien der S3-Leitlinie „Atopische Dermatitis (AD)“ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft e. V. (DDG) werden topische Therapien für alle Schweregrade empfohlen, während systemische Behandlungen mittelschweren bis schweren Fällen vorbehalten sind, bei denen topische Therapien versagt haben.⁹

Die AD ist durch mehrere entzündliche Signalwege und diverse T-Zell-Subtypen geprägt. Zahlreiche Therapien zielen selektiv auf Typ-2-vermittelte Entzündungsmechanismen ab und adressieren damit lediglich einen Teil der an der Pathogenese der AD beteiligten Immunaktivität.⁶ Dieser Ansatz führt nur selten zu einer therapiefreien Remission, sodass eine kontinuierliche Therapie erforderlich ist, um die Krankheit unter Kontrolle zu halten.⁶ Die Komplexität der AD beruht auf einer Dysregulation des Immunsystems, wobei eine heterogene Entzündungsreaktion proinflammatorische Zytokine wie Interleukin 4 (IL‑4), IL‑13 und IL‑31 freisetzt.^4,5 Diese Heterogenität variiert zwischen Populationen, Ethnien und Altersgruppen und unterstreicht die Notwendigkeit individualisierter Therapieansätze.^4,5

Dabei sollte das Ziel der AD-Therapie eine nachhaltige Krankheitsstabilität ohne häufige oder belastende Interventionen sein, um die notwendige langfristige Kontrolle zu ermöglichen und gleichzeitig die Belastung für die Patient*innen zu reduzieren.^6,10

Verständnis der chronischen und refraktären Atopischen Dermatitis

Die chronische AD ist durch rezidivierende oder persistierende Entzündungen gekennzeichnet, bei denen auf Phasen der Besserung Schübe folgen.⁷
Bleibt die Erkrankung trotz topischer und systemischer Therapien unkontrolliert, wird sie als refraktär eingestuft.¹¹ Vor der Diagnose einer refraktären Erkrankung sollten jedoch Patient*innen-bedingte Verhaltensfaktoren berücksichtigt werden, da ein Therapieversagen komplex ist und auch durch unzureichende Adhärenz, Schlafstörungen und weitere Faktoren beeinflusst werden kann. Bei Patient*innen mit bestätigter refraktärer AD können andere Therapieansätze in Betracht gezogen werden.¹¹
Fortschritte in der Erforschung von Immunprofilen eröffnen heutzutage die Möglichkeit, die Therapieauswahl stärker an der zugrunde liegenden immunologischen Heterogenität auszurichten und so die immunologische Dysregulation gezielt zu adressieren – im Gegensatz zu Ansätzen, die vorwiegend die Entzündung behandeln, wie beispielsweise Kortikosteroide.^4–6,10,12

Aktuelles Behandlungskonzept der systemischen Therapie bei mittelschwerer bis schwerer Atopischer Dermatitis

Zur Bestimmung des Schweregrads der AD empfiehlt die S3-Leitlinie „Atopische Dermatitis (AD)" der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft e. V. (DDG) sowohl die Ausprägung der klinischen Manifestationen der AD als auch die psychische Belastung der Patient*innen zu beurteilen (z. B. Auswirkungen auf Alltag, Schlaf und Stimmung).⁹ Zu den zentralen Merkmalen einer mittelschweren bis schweren AD zählen:⁸

• Trockene Hautareale mit häufigem Juckreiz und Rötung
• Deutliche Beeinträchtigung des Alltags
• Häufig gestörter Schlaf

Während topische Therapien zur Behandlung der leichten bis schweren chronischen AD empfohlen werden, kommen systemische Therapien bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung zum Einsatz, wenn optimierte topische Behandlungsregime keine ausreichende Krankheitskontrolle erreichen.^1,6

Beispielsweise werden systemische Glukokortikosteroide in der S3‑Leitlinie „Atopische Dermatitis (AD)" der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft e. V. (DDG) nur als kurzfristige „Rescue‑Therapie“ (in der Regel bis max. etwa 3 Wochen) empfohlen; eine Langzeittherapie wird aufgrund des Nebenwirkungsrisikos ausdrücklich nicht empfohlen.

Systemische Therapien und Zielstrukturen bei Atopischer Dermatitis

Die AD ist eine komplexe Erkrankung, die durch eine Dysregulation des Immunsystems verursacht wird.⁴ Sie weist eine heterogene zugrunde liegende Immunentzündung auf, die verschiedene Effektormoleküle wie Zytokine beeinflusst, welche die Hautbarrierefunktion beeinträchtigen, darunter IL‑4, IL‑13 und IL‑31.⁴

Es besteht eine erhebliche Heterogenität der zugrunde liegenden Immunprozesse zwischen unterschiedlichen Populationen, die sich unter anderem in Unterschieden zwischen Regionen, Ethnien und Altersgruppen widerspiegelt. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit individualisierter und zielgerichteter Therapiestrategien.^4,5

Zielgerichtete Biologika

Die variablen Immunprofile von Patient*innen mit AD führen zu unterschiedlichen Therapieansprechen auf Interleukin-gerichtete Behandlungen. Dadurch ist eine gezielte Auswahl von Biologika möglich, die verschiedene Zytokin-Signalwege blockieren und somit die individuell dominierende Entzündungsaktivität reduzieren.⁵ Trotz der Option, diese Signalwege gezielt zu modulieren, bleibt das Erreichen einer vollständigen Clearance bei AD eine Herausforderung.

Januskinase-Inhibitoren

Januskinase (JAK)-Inhibitoren unterbrechen den JAK/STAT-Signalweg, der die Zytokin-Signalübertragung über JAK1, JAK2, JAK3 und TYK2 vermittelt. Durch die Hemmung des Signalwegs können diese Wirkstoffe mehrere an der AD beteiligte Zytokine, darunter IL-4, IL-13, IL-31, IL-17 und IL-22, inhibieren.⁶

Die gezielte Beeinflussung unterschiedlicher Signalwege mittels selektiver Wirkstoffe kann von Vorteil sein. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass eine selektive Signalhemmung möglicherweise nicht die gesamte Krankheitsheterogenität adressiert.⁵

Konventionelle Immunsuppressiva

Systemische Therapien der AD umfassen konventionelle Immunsuppressiva, die in unterschiedliche Immunprozesse eingreifen und beispielsweise die Aktivierung von T‑Zellen sowie die Produktion proinflammatorischer Zytokine wie IL‑2 modulieren.^12,13

Bei einer schwer kontrollierbaren AD können Immunsuppressiva die Beschwerden effektiv lindern. Aufgrund potenziell auftretender schwerer Nebenwirkungen, wie einer Verminderung von Leukozyten und Thrombozyten im Blut, sollte die Therapie von einer engmaschigen Überwachung begleitet werden.¹²

Herausforderungen in der Praxis und Patientenbelastung im Langzeitmanagement der Atopischen Dermatitis

Trotz verfügbarer Behandlungsoptionen kommt es häufig zu Rezidiven: Mehr als 50 % der erwachsenen Patient*innen mit AD berichten, dass wiederkehrende Schübe und eine Verschlechterung der Symptome zu den größten Herausforderungen der Erkrankung zählen. Zugleich äußern sie Sorgen bezüglich einer langfristigen Therapie.^13,14

Trotz aktueller Fortschritte in der Behandlung der AD fällt es vielen Patient*innen weiterhin schwer, eine nachhaltige Krankheitskontrolle zu erreichen: Nur ein Teil der Patient*innen bewertet die eigene Erkrankung als gut kontrolliert, während ein relevanter Anteil über Schwierigkeiten im Krankheitsmanagement berichtet.^13,14

Viele aktuelle Therapien der AD lindern akute Entzündungen und Symptome kurzfristig, erfordern jedoch meist eine kontinuierliche Anwendung zur Rezidivprophylaxe, mit langfristigen Auswirkungen auf das Leben der Patient*innen.^14,15

Die langfristige Therapieadhärenz stellt für Patient*innen ebenfalls eine Herausforderung dar, da die wahrgenommene Therapielast und die Komplexität der aktuellen Behandlungsoptionen erhebliche Auswirkungen auf ihr Leben haben. Dementsprechend besteht ein ungedeckter Bedarf an vereinfachten Anwendungsformen und reduzierter Dosierungsfrequenz.^6,16 Studien zeigen, dass regelmäßige Termine und Monitoring die Adhärenz verbessern und eine Anpassung der Therapie an sich verändernde Patient*innenbedürfnisse ermöglichen.¹⁴

Es besteht daher auch weiterhin ein ungedeckter Bedarf an Therapieoptionen, die eine dauerhafte Krankheitskontrolle ermöglichen und zugleich die Belastung durch häufige Therapien verringern.^6,10

Die Therapieziele bei Atopischer Dermatitis überdenken

Systemische Therapien stellen weiterhin einen essenziellen Bestandteil des Behandlungsspektrums der AD dar. Bei der Behandlung der AD sollten jedoch auch Wünsche und ungedeckte Bedürfnisse der Patient*innen Beachtung finden.¹² Ziel ist es, für jeden Patienten/jede Patientin die bestmögliche Therapie zu identifizieren. Dabei sind die individuellen Krankheitsmerkmale, die Reaktionen auf vorherige Behandlungen und der Lebensstil zu berücksichtigen.^12,14

Das langfristige Ziel der AD-Therapie besteht darin, eine anhaltende Krankheitsstabilität zu erreichen, die möglichst nicht von häufigen oder belastenden Interventionen abhängig ist.^6,10