Behandlung der ITP- TPO-RA und weitere Ansätze

Behandlung und Management der ITP^1,2

Viele ITP-Patienten ohne schwere Blutungen können durch "Watch and Wait" -also ein Krankheitsmonitoring- gemanaged werden und benötigen möglicherweise nur dann pharmakologische Maßnahmen, wenn ihre Thrombozytenzahl unter 20-30 (x109/L) fällt.^1,2

Weitere Informationen darüber, wie Gesundheitsdienstleister einen individualisierten ITP-Behandlungsplan erstellen können, finden Sie in den ITP-Leitlinien für Diagnose und Behandlung.

Behandlung der ITP mit pharmakologischen Interventionen^3-10

Die derzeitigen ITP-Therapien zielen ausschließlich auf die Thrombozytopenie ab, indem sie Blutungen verhindern und die niedrigen Thrombozytenzahlen erhöhen. Obwohl ITP-bedingte Blutungen häufig auftreten, sind sie nur in seltenen Fällen lebensbedrohlich.

Es besteht weiterhin ein ungedeckter Bedarf an multi-immunmodulierenden Therapien, die entscheidende Zielstrukturen der komplexen immunologischen Dysregulation der ITP adressieren.

Kortikosteroide bei ITP^1,2,11

Für viele Patienten sind Kortikosteroide die empfohlene Erstlinientherapie bei der ITP. Die Therapie kann bei neu diagnostizierten erwachsenen Patienten ohne schwere Blutungen begonnen werden, wenn die Thrombozytenzahl unter einen Schwellenwert von 30 (x109/L) bis 20 (x109/L) fällt.

Kortikosteroide können die Thrombozytenzahl verbessern, indem sie die Aktivität des autoreaktiven Immunsystems weitgehend unterdrücken und dadurch die Bildung von Autoantikörpern gegen Blutplättchen verringern.

Die Wirkung des Medikaments setzt innerhalb von 2-14 Tagen ein und die Ansprechrate liegt bei 60-80 %. Allerdings zeigen nur 30-50 % der Patienten ein dauerhaftes Ansprechen, wenn das Medikament abgesetzt wird. Dauerhafte Remissionen sind selten.

Kortikosteroide können bei den meisten Patient:innen Nebenwirkungen verursachen, darunter Beeinträchtigungen der psychische Gesundheit, Hypertonie, Muskelatrophie und Glaukom.

Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) bei ITP^1,2,11,12

TPO-RA sind in der Regel als Zweitlinientherapie bei therapieresistenten Patienten mit neu aufgetretener, persistierender und chronischer ITP angezeigt. Sie können auch als Notfallbehandlung eingesetzt werden.^1,2,11,12

TPO-RA stimulieren die Thrombozytopoese in Megakaryozyten. Die Wirkung tritt je nach verwendetem Medikament nach 3-14 Tagen ein, wobei die Ansprechraten zwischen 65-80 % schwanken und nur 8-32 % der Patienten nach dem Absetzen des Medikaments ein dauerhaftes Ansprechen zeigen.^2,11,12

TPO-RA verursachen verschiedene Nebenwirkungen wie Thrombose, Transaminitis, Hautreaktionen und gastrointestinale Probleme.^2,11,12

Zielgerichtete Immuntherapie bei ITP^1,2,11,12

Die zielgerichtete Immuntherapie wird als Zweit- oder Drittlinienbehandlung eingesetzt. Diese Medikamente können eine geeignete Option für Patienten sein, die eine langfristige medikamentöse Behandlung und eine Operation vermeiden wollen.

Bei der zielgerichteten Immuntherapie werden Antikörper eingesetzt, die sich gegen die Autoantikörper produzierenden B-Zellen richten und zu deren Zerstörung führen.

Diese Therapie beginnt ihre Wirkung nach 7-56 Tagen zu entfalten. 60 % der Patienten sprechen zunächst auf die Behandlung an, wobei die Wirkung bei 10-40 % auch nach Absetzen des Medikaments anhält.

Die Nebenwirkungen sind in der Regel gering; allerdings kann die Behandlung die Patienten anfälliger für Infektionen machen.

Intravenöses Immunglobulin (IVIg) bei ITP^1,2,13,14

IVIg lässt die Thrombozytenwerte schnell ansteigen und kann daher als Notfallbehandlung bei ITP eingesetzt werden. Als Erstlinienbehandlung könnte IVIg auch mit Kortikosteroiden kombiniert werden. Es wurde jedoch nicht berichtet, dass eine IVIg-Behandlung bei ITP allein eine dauerhafte Reaktion bewirkt.

Der genaue Wirkmechanismus von IVIg ist derzeit noch unbekannt. Es wird vermutet, dass sie die Phagozytose von Blutplättchen hemmen.

Zu den klinisch relevanten Nebenwirkungen von IVIg können niedriger Blutdruck, Herzrhythmusstörungen, Hautreaktionen und grippeähnliche Symptome gehören.

Anti-D-Immunglobulin (Anti-D) bei ITP^1,2

Anti-D-Immunglobulin ist nur in einigen Ländern für die Behandlung der ITP verfügbar. Es könnte als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen könnte es jedoch für die meisten Patienten ohne schwere Blutungen ungeeignet sein.

Anti-D ist ein Antikörper, der sich selektiv an Rhesus-positive Erythrozyten anlagert. Die Interaktion führt zum Abbau der Erythrozyten durch die Milz. Man geht davon aus, dass dieser Prozess die Zerstörung von Blutplättchen behindert und folglich zu einer erhöhten Blutplättchenzahl bei Patienten mit Immunthrombozytopenie führt.

Zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen der Anti-D-Behandlung der ITP gehört die intravaskuläre Hämolyse.

Nicht-pharmakologische Behandlungen der ITP

Neben der medikamentösen Behandlung gibt es auch nicht-medikamentöse Interventionen.

Splenektomie bei ITP^1-3,11,12,15

Die Splenektomie kann eine nützliche Zweitlinientherapie für chronische Patienten sein, die eine Langzeitmedikation vermeiden und eine dauerhafte Reaktion anstreben - die Erfolgsquote der Splenektomie bei ITP liegt bei etwa 80 %. Eine Splenektomie sollte in den ersten 12 Monaten nach der Erstdiagnose vermieden werden, da die ITP innerhalb des ersten Jahres spontan in Remission gehen kann. Außerdem kommt es bei 30-50 % der Patienten nach einer Splenektomie zu einem ITP-Rezidiv oder einer refraktären ITP.

Eine Splenektomie kann auch als Notfallbehandlung eingesetzt werden.

Die Milz spielt bei der ITP eine doppelte Rolle. Milzmakrophagen beseitigen mit Autoantikörpern bedeckte Blutplättchen, während Milzplasmazellen die Hauptproduzenten von Autoantikörpern gegen Blutplättchen sind. Daher werden diese Prozesse durch die Entfernung der Milz unterbrochen.

Zu den Nebenwirkungen für ITP-Patienten nach einer Splenektomie gehören ein erhöhtes Infektionsrisiko mit eingekapselten Bakterien und die Notwendigkeit wiederholter Impfungen. Eine große registergestützte Studie zeigte ein höheres Risiko für eine frühe und späte Sepsis bei ITP-Patienten, die sich einer Splenektomie unterzogen hatten, als bei Patienten, bei denen dies nicht der Fall war. Eine höhere Inzidenz anderer vaskulärer Komplikationen wie koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie wurde ebenfalls bei Patienten mit Splenektomie festgestellt.

Thrombozytentransfusion bei ITP^{2,11,12,16,17}

Eine Thrombozytentransfusion in Kombination mit IVIg und Kortikosteroiden kann als Notfallbehandlung eingesetzt werden.

Die Wirkung von Thrombozytentransfusionen lässt schnell nach. Außerdem scheint die Behandlung die Sterblichkeit nicht zu senken, und es gibt nur wenige Studien über den Nutzen von Thrombozytentransfusionen bei ITP.

Es ist wichtig zu wissen, dass Thrombozytentransfusionen schwere Immunreaktionen wie anaphylaktische und febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen auslösen können.

Lebensstil²

Einige ITP-Patienten müssen möglicherweise ihre Lebensweise ändern, um Blutungen zu verhindern. Dazu könnte der Verzicht auf Aktivitäten gehören, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden sind, wie z. B. Kampf- und Kontaktsportarten.

Neue Behandlungsmöglichkeiten für ITP

Blutungen sind nur eine Folge der ITP, aber es gibt ein breites Spektrum an ITP-Symptomen die sich auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) der Patienten auswirken.^3,20-23

Die Behandlungsziele bei ITP haben sich von einer reinen Thrombozytenzahl hin zu einer umfassenden Krankheitskontrolle verlagert.²

Ein besseres Verständnis der Pathophysiologie der ITP ermöglicht es Forschern, innovative Behandlungen zu entwickeln, die auf die zugrunde liegenden Mechanismen der ITP abzielen. Dazu gehören Bruton-Tyrosinkinase (BTK)-Inhibitoren, neonatale Fc-Rezeptor (FcRn)-Blocker, rekombinante Immunglobulin-Multimere, Komplementinhibitoren, plasmazelldepletierende Therapien und B-Zell-aktivierende Faktor (BAFF)-Inhibitoren.^7,11

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