GvHD oculare: riconoscimento precoce e valutazione specialistica

In breve

• Il 60-90% dei pazienti con cGvHD manifesta complicanze oculari, generalmente a 6-9 mesi di distanza dal trapianto.¹
• Il paziente dovrebbe eseguire una visita oculistica prima del trapianto di cellule staminali ematopoietiche o prima dell’esordio della cGvHD. La valutazione andrebbe poi ripetuta a 3 mesi dal trapianto e a intervalli di 3 mesi, più frequentemente se compaiono nuovi segni o sintomi o se si modifica il trattamento.¹
• I pazienti con cGvHD oculare riferiscono spesso una secchezza oculare nuova o in peggioramento, che rende gli occhi granulosi e dolenti, accompagnata da irritazione, arrossamento, lacrimazione, sensazione di corpi estranei e persino visione offuscata.²
• L’ICCGVHD ha individuato 4 variabili soggettive e oggettive da misurare nei pazienti dopo trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche: OSDI, punteggio del test di Schirmer senza anestesia, staining corneale e iperemia congiuntivale.³

La Graft versus Host Disease (GvHD) oculare è una delle principali cause di morbilità nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche e di conseguenza ne riduce la qualità della vita. Circa il 10% dei pazienti con GvHD acuta (aGvHD) e il 60-90% di quelli con GvHD cronica (cGvHD) manifestano complicanze oculari, generalmente a 6-9 mesi di distanza dal trapianto.¹

La GvHD oculare si manifesta quando i linfociti T del donatore riconoscono i tessuti del ricevente come non-self, scatenando una risposta immunitaria. L’attacco immunitario genera un’infiammazione corneo-congiuntivale con iperemia e cicatrizzazione della congiuntiva, risultante nella formazione di ulcere corneali e lesioni cicatriziali. Questa condizione provoca una distruzione infiammatoria della congiuntiva e delle ghiandole lacrimali con disfunzione di queste ultime, che si manifesta attraverso fibrosi ostruente i dotti, carenza lacrimale e conseguente riduzione dello strato acquoso del film lacrimale, traducendosi spesso in un danno della superficie oculare.¹

GvHD oculare: fattori di rischio e sorveglianza

I fattori di rischio per la GvHD oculare includono:¹

• pregressa aGvHD
• trapianto da donatore non compatibile 10/10
• terapia con Donor Lymphocyte Infusions (DLI)
• trapianto con cellule staminali da sangue periferico
• assenza di profilassi antitimocitaria
• cGvHD estesa
• etnia non caucasica
• donatore EBV positivo
• disparità di genere (donatore femmina, ricevente maschio)
• età avanzata del donatore

Sono fondamentali misure basali di confronto: il paziente dovrebbe eseguire una visita oculistica prima del trapianto di cellule staminali ematopoietiche o prima dell’esordio della cGvHD. La valutazione andrebbe poi ripetuta a 3 mesi dal trapianto e a intervalli di 3 mesi, più frequentemente se compaiono nuovi segni o sintomi o se si modifica il trattamento.¹

GvHD oculare: riconoscere i segnali precoci

Sebbene la GvHD oculare influisca in modo significativo sulla qualità di vita dei sopravvissuti al trapianto, spesso non viene riconosciuta, in particolare nelle fasi precoci.²

I pazienti con cGvHD oculare, la forma più frequente di coinvolgimento oculare, riferiscono spesso una secchezza oculare nuova o in peggioramento, che rende gli occhi granulosi e dolenti, accompagnata da irritazione, arrossamento, lacrimazione, sensazione di corpi estranei e persino visione offuscata. La diagnosi precoce è rara a causa dell’accesso difficile e spesso ritardato alle cure oftalmologiche, oltre che della presentazione iniziale relativamente benigna della GvHD oculare. I comuni sintomi lievi delle fasi precoci sono in genere insufficienti a innescare un invio allo specialista. Le visite oftalmologiche periodiche programmate sono la forma di assistenza migliore per l’individuazione precoce.²

Il peso della GvHD oculare sulla vita quotidiana

L’esperienza dei pazienti con l’occhio secco da GvHD oculare può influire negativamente sulla qualità di vita.⁴

Uno studio ha valutato le prospettive dei pazienti su sintomi, trattamenti e carichi assistenziali associati all’occhio secco da GvHD oculare. Dei 639 pazienti con occhio secco che hanno risposto al questionario, 79 (12%) riferivano una diagnosi di GvHD oculare e sono stati inclusi nelle analisi successive.⁴

I tre sintomi oculari più comuni erano:⁴

• sensazione sabbiosa o granulosa (86%)
• visione offuscata (81%)
• sensibilità alla luce (80%)

Nonostante l’uso di una media di quattro trattamenti per l’occhio secco, i pazienti con GvHD oculare riferivano in media nove sintomi oculari in corso. Il 39% riferiva di dedicare un’ora o più al giorno al solo trattamento dell’occhio secco.⁴

GvHD oculare: una valutazione oftalmologica strutturata

L’International Chronic Ocular GvHD Consensus Group (ICCGVHD) ha individuato 4 variabili soggettive e oggettive da misurare nei pazienti dopo trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche: OSDI (Ocular Surface Disease Index), punteggio del test di Schirmer senza anestesia, staining corneale e iperemia congiuntivale.³

Scala di severità (criteri ICCGVHD)

Diagnosi (criteri ICCGVHD)

Ogni variabile è stata valutata con un punteggio da 0-2 o 0-3, per un punteggio composito massimo di 11. Sulla base del punteggio composito e della presenza o assenza di GvHD sistemica, i pazienti sono stati assegnati a tre categorie diagnostiche: GvHD oculare assente, probabile o definita. La diagnosi precoce della GvHD oculare cronica consente un adeguato intervento terapeutico sui segni e sintomi oculari e sistemici.³

Uno sguardo condiviso sulla GvHD oculare

Considerando il maggiore utilizzo del trapianto di cellule staminali ematopoietiche, la morbilità e mortalità associate alla GvHD e le limitazioni inerenti alle terapie odierne, sono urgentemente necessari nuovi approcci. È, quindi, necessario stabilire criteri diagnostici precoci (segni clinici), identificare biomarcatori associati alla GvHD oculare, sviluppare e convalidare outcome di efficacia che siano specifici per lo studio della GvHD oculare e definire opzioni di trattamento sistemico efficaci. È consigliabile un approccio multidisciplinare per la migliore assistenza, l'identificazione delle persone a rischio, il monitoraggio, il riconoscimento precoce attraverso una diagnosi tempestiva e un follow-up di alta qualità con un piano di gestione concordato per prevenire le complicanze della terapia che spesso possono portare a disabilità.¹

Bibliografia

1. Cannici C, Palmisano F, Rivela P. Aspetti assistenziali della cGvHD oculare. In: Ciceri F, Botti S, Cioce M, curatori. GITMO Handbook Volume III. GITMO. 2023. p. 510-6.
2. Surico PL, Luo ZK. Understanding Ocular Graft-versus-Host Disease to Facilitate an Integrated Multidisciplinary Approach. Transplant Cell Ther. 2024;30(9S):S570-84.
3. Ogawa Y, Kim SK, Dana R, et al. International Chronic Ocular Graft-vs-Host-Disease (GVHD) Consensus Group: Proposed Diagnostic Criteria for Chronic GVHD (Part I). Sci Rep. 2013;3:3419
4. Nau CB, Schornack MM, Harthan JS, et al. Clinical burden of dry eye disease in patients with ocular graft-versus-host disease. Acad Med Health. Acad Med Health. 2026;3(1):10.20935/acadmedhealth8096.

Acronimi

aGvHD: malattia acuta del trapianto contro l'ospite (acute graft-versus-host disease); CFS: colorazione corneale con fluoresceina (corneal fluorescein staining); cGvHD: malattia cronica del trapianto contro l’ospite (chronic graft-versus-host disease); DLI: infusione di linfociti del donatore (Donor Lymphocyte Infusions); EBV: Epstein-Barr virus; GvHD: malattia del trapianto contro l’ospite (graft-versus-host disease); ICCGVHD: International Chronic Ocular GVHD Consensus Group; OSDI: Ocular Surface Disease Index.  
 

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