Bronchiolite obliterante (BOS) nella GvHD cronica: finestra diagnostica e segnali d'allarme

In breve

• La cGvHD polmonare insorge solitamente entro 2 anni dal trapianto e può essere associata ad altre manifestazioni di cGvHD.¹
• Il quadro clinico della cGvHD polmonare è la sindrome da bronchiolite obliterante (bronchiolitis obliterans syndrome, BOS).¹
• La cGvHD polmonare rappresenta la principale causa di complicanze non infettive polmonari nel periodo successivo ai 100 giorni post-trapianto.¹

La cGvHD polmonare insorge solitamente entro 2 anni dal trapianto e può essere associata ad altre manifestazioni di cGvHD. Il quadro clinico della cGvHD polmonare è la sindrome da bronchiolite obliterante (bronchiolitis obliterans syndrome, BOS). Le complicanze polmonari rappresentano fino al 60% delle complicanze post-trapianto e sono una delle principali cause di mortalità e morbilità. Mentre l’incidenza delle complicanze polmonari infettive si è progressivamente ridotta nel tempo, quelle non infettive hanno presentato un’incidenza sostanzialmente invariata. La GvHD cronica polmonare rappresenta la principale causa di complicanze non infettive polmonari nel periodo successivo ai 100 giorni post-trapianto.¹

Bronchiolite obliterante: criteri diagnostici

La GvHD polmonare si manifesta più comunemente come BOS, che interessa fino al 5% di tutti i pazienti dopo HCT e fino al 14% dei pazienti con GvHD.²

La BOS viene diagnosticata quando sono soddisfatti tutti i seguenti criteri:²

• ostruzione al flusso aereo con rapporto FEV1/FVC <0,7;
• FEV1 <75% del predetto con un declino ≥10% del FEV1 entro due anni non reversibile con broncodilatatori;
• assenza di infezione respiratoria;
• ed evidenza di air trapping rilevata mediante test di funzionalità polmonare (volume residuo (RV) >120% del predetto, oppure rapporto RV/capacità polmonare totale (TLC) sopra il 90° percentile) o mediante tomografia computerizzata (TC) in fase espiratoria.

In presenza di cGvHD extrapolmonare, per la diagnosi sono richiesti solo i primi tre criteri.2 Sebbene la BOS e le altre manifestazioni della cGvHD si verifichino tipicamente dopo il giorno 100, la BOS precoce, sebbene rara, può non essere identificata facilmente poiché lo screening spirometrico di routine inizia intorno al giorno 100.²

Bronchiolite obliterante: i segnali d’allarme funzionali

I test di funzionalità polmonare pre- e post-HCT hanno importanti implicazioni prognostiche nei riceventi di trapianto. La BOS è tipicamente associata a una limitazione del flusso aereo; una riduzione del FEV1 può predire lo sviluppo di BOS.³

Bronchiolite obliterante: imaging e rimodellamento fibrotico

La BOS è una manifestazione polmonare di GvHD sostenuta dalle cellule T alloreattive. Nella sua fisiopatologia la cGvHD coinvolge meccanismi alloimmuni, autoimmuni, infiammazione e fibrosi: l'aspirazione di antigeni volatili o le infezioni virali possono indurre un danno dell'epitelio delle piccole vie aeree che attiva le cellule T alloreattive, inducendo un infiltrato infiammatorio con abnorme risposta riparativa fino alla fibrosi.¹

L'evidenza di air trapping supporta la diagnosi di BOS soprattutto nei pazienti senza manifestazioni extra-polmonari di cGvHD ed è caratteristica di una malattia avanzata, potendo non essere presente nelle forme precoci. La TC richiede tecniche ad alta risoluzione in fase inspiratoria ed espiratoria; ulteriori reperti possono essere l'ispessimento delle pareti bronchiali, le bronchiectasie e i micronoduli centrolobulari.¹

La finestra che conta

La cGvHD polmonare rappresenta la principale causa di complicanze non infettive polmonari nel periodo successivo ai 100 giorni post-trapianto. Le prove di funzionalità respiratoria vanno eseguite ogni 3 mesi per i primi 2 anni e ogni 6 mesi successivamente in caso di declino della funzione. In considerazione della migliore prognosi dei pazienti trattati precocemente, si consiglia un follow-up clinico e funzionale stretto durante i primi due anni dal trapianto.¹

Bibliografia

1. M orello E, Arondi S, Palmieri S, Colnaghi F. Polmonare. In: Ciceri F, Botti S, Cioce M, eds. Handbook Volume III. GITMO. 2023:517-23.
2. Dickey JS, Dickey BF, Alousi AM, Champlin RE, Sheshadri A. Early and rapid development of bronchiolitis obliterans syndrome after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Respir Med Case Rep. 2024;49:102001.
3. O'Dwyer DN, Yanik GA, et al. Concurrent Reductions in Spirometry Predict Mortality and Bronchiolitis Obliterans in Chronic Graft-versus-Host Disease. Ann Am Thorac Soc. 2021;18(4):720-23.

Acronimi

BOS: sindrome da bronchiolite obliterante (bronchiolitis obliterans syndrome); cGvHD: malattia cronica del trapianto contro l’ospite (chronic graft-versus-host disease); FEV1: volume espiratorio forzato nel primo secondo; FVC: capacità vitale forzata; GvHD: malattia del trapianto contro l’ospite (graft-versus-host disease); HCT: trapianto di cellule ematopoietiche (hematopoietic cell transplantation); RV: volume residuo; TC: tomografia computerizzata; TLC: capacità polmonare totale.

Bronchiolite obliterante nella GvHD cronica – FAQ