Epatite A: la patologia

L’epatite A è una malattia infettiva acuta del fegato causata dal virus A dell’epatite (HAV). L’HAV è un virus a RNA, privo di rivestimento, appartenente alla famiglia dei picornavirus. Il virus è in grado di resistere nell’ambiente a lungo (diverse ore sulla superficie delle mani, diversi giorni in ambiente domestico e nei cibi, fino a 12 mesi in acqua dolce e salata), è relativamente stabile a bassi valori di pH, al congelamento, alle radiazioni gamma e viene inattivato da temperature elevate (≥ 85°C per almeno 1,5 min), formalina e cloro.

Patogenesi

L’HAV si trasmette per via oro-fecale e, una volta acquisito, si replica attivamente nel fegato. La trasmissione può essere sia indiretta, attraverso ingestione di cibi (come frutti di mare, insalate) o acqua contaminati, sia diretta, per contatto con persone infette. È estremamente rara, per quanto possibile, la trasmissione per via ematica.

Dopo 10-12 giorni dall’avvenuta infezione, si osserva una fase viremica con escrezione del virus nelle feci attraverso le vie biliari. Le maggiori concentrazioni del virus nelle feci si riscontrano nelle 2 settimane prima dell’insorgenza della patologia e l’escrezione dell’HAV inizia a ridursi con la comparsa dell’epatite, diminuendo significativamente dopo 7-10 giorni dall’insorgenza delle manifestazioni cliniche, per scomparire del tutto dalle feci nella maggior parte dei casi alla terza settimana di malattia, anche se nei bambini l’escrezione del virus può essere prolungata rispetto agli adulti. I bambini sono spesso la fonte di infezione per altri essendo un terzo di tutti i casi di epatite presenti in soggetti di età inferiore a 15 anni.

Manifestazioni Cliniche

L’epatite A ha un periodo di incubazione che va da 15 a 50 giorni (in media 28 giorni) e un decorso clinico indistinguibile da quello di altre epatiti virali. La malattia ha un’insorgenza improvvisa di febbre, malessere, nausea, dolori addominali, con presenza di urine ipercromiche, ittero e feci ipocromiche. Le manifestazioni cliniche hanno una durata generalmente inferiore a 2 mesi, anche se il 10-15% dei pazienti può presentare segni e sintomi prolungati o recidivanti che durano fino a 6 mesi. Nelle ricadute è possibile l’eliminazione di nuovo virus con le feci. L’epatite A è comunque una malattia acuta e non cronica.

La probabilità di presenza di sintomi è proporzionale all’età. Nella maggior parte (fino al 90%) dei bambini di età inferiore a 5 anni l’epatite A risulta asintomatica, mentre nei bambini più grandi e negli adulti l’infezione decorre in modo sintomatico con ittero presente in oltre il 70% dei casi.

La probabilità di presenza di sintomi è proporzionale all’età. Nella maggior parte (fino al 90%) dei bambini di età inferiore a 5 anni l’epatite A risulta asintomatica, mentre nei bambini più grandi e negli adulti l’infezione decorre in modo sintomatico con ittero presente in oltre il 70% dei casi.

Epidemiologia

L’epatite A è diffusa in tutto il mondo con una presenza endemica in alcune aree come Centro e Sud America, Africa, Medio Oriente e Pacifico Occidentale. Ogni anno si verificano 1,4 milioni di casi di epatite A nel mondo. Il livello di endemicità si correla alle condizioni igienico-sanitarie locali. Nelle aree a bassa endemicità la malattia interessa principalmente gli adolescenti e i giovani adulti di gruppi ad elevato rischio.

Nelle aree a endemicità intermedia, l’esposizione all’HAV avviene nella tarda infanzia/giovane età e per tale motivo l’epatite A è più frequente. In molti paesi in via di sviluppo si sta verificando il passaggio da una endemicità elevata a una intermedia: in questi paesi si pensa che l’epatite A possa diventare un problema sanitario rilevante per cui si consiglia un programma di immunizzazione di massa contro l’HAV. Nelle aree a elevata endemicità la popolazione ha una immunizzazione naturale poiché la maggior parte delle infezioni avviene nella prima infanzia, quando la malattia è asintomatica.

Le migliorate condizioni sanitarie e di vita in molte parti del mondo hanno di fatto ridotto l’esposizione all’HAV durante l’infanzia e questo ha determinato uno shift epidemiologico con una riduzione della siero-prevalenza anti-HAV età-specifica e un aumento di gruppi di età maggiore (giovani adolescenti e adulti) più suscettibili a sviluppare epatite A clinicamente manifesta. Tutto ciò comporta l’aumentata possibilità di epidemie a causa della perdurante circolazione dell’HAV.

Dato che non esiste una terapia specifica, la malattia ha un impatto socio-economico importante.

Per quanto la malattia abbia generalmente un decorso autolimitante e benigno sono possibili complicazioni severe anche se rare come disturbi extraepatici neurologici, immunologici, ematologici, pancreatici e renali. L’epatite fulminante è la complicanza rara più grave che può verificarsi nello 0,3-0,6 % dei casi in media, con tassi fino all’1,8% nelle persone di età superiore a 50 anni. L’epatite A quindi è caratterizzata da una morbilità non trascurabile associata a costi elevati legati alle cure mediche e alla perdita di produttività.

Prevenzione Vaccinale

Secondo l’OMS la vaccinazione di routine contro l’HAV è raccomandata per le persone ad aumentato rischio di infezione, quali:

• persone che per attività professionale entrano in contatto con il virus oppure con sostanze potenzialmente contaminate
• personale medico e paramedico
• viaggiatori
• operatori in campo alimentare
• personale addetto all’assistenza pediatrica
• persone con patologie epatiche croniche o a rischio di sviluppare tali patologie (l’infezione virale da virus dell’epatite A tende ad aggravare tali patologie)
• pazienti sottoposti a trattamento con fattori della coagulazione derivati da pool di plasma
• tossicodipendenti
• persone con comportamenti sessuali a rischio

L’OMS inoltre considera importante integrare la vaccinazione anti-HAV nei programmi di immunizzazione nazionali per i bambini di età ≥1 anno in base all’incidenza dell’epatite A, del cambiamento nell’endemicità da un alto livello a uno intermedio e alla costo-efficacia. La vaccinazione su larga scala non è raccomandata nei paesi ad alta endemicità e neanche in quelli a bassa o molto bassa endemicità nei quali invece dovrebbe essere presa in considerazione una vaccinazione mirata a popolazioni a rischio.

I vaccini anti-epatite A (con virus intero inattivato) sono altamente immunogeni, dopo 14 giorni dalla somministrazione il vaccino induce una sieroprotezione in oltre il 90% dei soggetti e dopo un mese in circa il 100%.

Si considerano protettivi contro l’epatite A livelli anticorpali di 10-20 mUI/ml dopo 1-2 mesi dalla somministrazione del preparato vaccinale.

L’immunizzazione anti-HAV ha una durata elevata: secondo gli studi condotti la sieroprotezione è del 90-100% fino a 14 anni dall’immunizzazione e secondo modelli analitici dell’88% dopo 30 anni.

La vaccinazione anti-HAV si caratterizza inoltre per il buon profilo di sicurezza.

I vaccini anti-HAV possono essere co-somministrati con quelli contro DTP, polio, Hib, MPR, tifo, HBV, colera, virus dell’encefalite giapponese (JEV), virus della febbre gialla, rabbia.

Programmi di immunizzazione universale anti-epatite A permettono di ridurre la prevalenza di questa malattia nel mondo e rendono possibile l’eradicazione del virus.

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