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Analisi epidemiologica

Le malattie cardiovascolari sono un gruppo di patologie che colpiscono il cuore e/o i vasi sanguigni. Si dividono in due macro-aree: congenite, se presenti dalla nascita, o acquisite, quando insorgono successivamente. Le malattie cardiovascolari più frequenti sono la cardiopatia ischemica, soprattutto l’infarto del miocardio, lo scompenso cardiaco e l’ipertensione arteriosa con le sue conseguenze.

Per il 2019 è stata stimata un’incidenza a livello globale di 55,5 milioni di casi (684,3 per 100.000 abitanti). In Italia i disturbi dell’apparato cardiocircolatorio rappresentano la maggiore causa di ricovero; nel 2019 si sono registrate per queste patologie 863.505 dimissioni (14,3% del totale) con 6.222.673 giornate di degenza (7,2 giorni di degenza di media)1.

Le malattie cardiovascolari (CVD) sono la principale causa di morte a livello globale, con oltre 17,9 milioni di decessi nel 2019, un numero che si prevede crescerà fino a oltre 23,6 milioni entro il 2030. Dei decessi dovuti a CVD, l’85% è dovuto a infarto e ictus2,3.

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Elaborato da WHO, Global health estimates: Leading causes of death, Cause-specific mortality, 2000–20194

Secondo i dati ISTAT del 2018 in Italia sono stati rilevati complessivamente 220.456 decessi per malattie del sistema cardiocircolatorio, attribuibili soprattutto a malattie ischemiche cardiache, tra cui l’infarto acuto del miocardio, malattie cerebrovascolari e altre malattie del cuore1.

Complicanze associate all'influenza

Diverse analisi hanno valutato la correlazione tra influenza stagionale ed eventi cardiovascolari; come risultato, è stato sottolineato un aumento degli eventi cardiovascolari in corrispondenza della stagione influenzale o nel periodo immediatamente successivo. Anche la mortalità per cause cardiovascolari sembra coincidere con i picchi di circolazione del virus, con un’associazione particolarmente spiccata negli adulti più anziani5.

La correlazione tra influenza e rischio cardiovascolare è stata confermata anche tramite studi osservazionali che hanno evidenziato un coinvolgimento diretto dell’infezione da virus influenzale in alcuni meccanismi cardiovascolari, come variazioni asintomatiche nell’elettrocardiogramma o miopericarditi. Uno studio ha però permesso di quantificare l’associazione temporale tra le infezioni da influenza stagionale e la mortalità per cause cardiovascolari. Nel periodo di studio 2006-2012, escludendo la stagione pandemica, si è riscontrata una mortalità per cause cardiovascolari dell’83% negli individui over 65 con una correlazione stagionale molto forte6.

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Tratto da Nguyen et al., Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality, JAMA Cardiol. 2016 Jun 1; 1(3): 274–281. Serie nel tempo dei casi giornalieri di mortalità per cause cardiovascolari in relazione alla percentuale di visite in Pronto Soccorso per casi di ILI o ILI+ presso New York City, dal 2006 al 2012. Il parametro ILI+ rappresenta una misura in scala delle ILI che incorpora i dati di sorveglianza di laboratorio. I periodi non tipicamente influenzali (settimane 21-39 in un anno solare, indicate dall'ombreggiatura grigia) e la pandemia di influenza A (H1N1) del 2009 sono state escluse dalle analisi temporali in questo studio6.

Alcuni studi più recenti hanno chiarito l’associazione tra un’esposizione al virus influenzale e diversi outcomes cardiovascolari. Uno studio inglese, ad esempio, ha identificato un aumento di rischio di infarto del miocardio e ictus in seguito a diagnosi di infezione del tratto respiratorio. Si è riscontrato un rischio più elevato nei primi tre giorni dopo la diagnosi di infezione, per poi decrescere gradualmente nelle settimane successive5.

Questa associazione è stata ulteriormente confermata considerando come diagnosi più specifica i casi di influenza confermata in laboratorio, riscontrando un rischio maggiore di 6-10 volte di infarto acuto del miocardio nella settimana successiva all’infezione, e un rischio maggiore di 3-8 volte di ictus per diverse settimane successive all’infezione7.

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Adattato da Warren-Gash C., Smeeth L., Hayward A.C. Influenza as a trigger for acute myocardial infarction or death from cardiovascular disease: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2009;9(10):601–6107

Meccanismi molecolari attraverso i quali l’influenza incide sul rischio cardiovascolare

L’influenza può essere causa di eventi sistemici aumentando il livello di citochine pro-infiammatorie e alterando l’omeostasi dei processi coagulativi5. Studi su modello animale hanno evidenziato la presenza di coagulopatie durante un’infezione da virus influenzale: la generazione di trombina, la deposizione di fibrina e il processo di fibrinolisi sono risultati aumentati negli animali infetti rispetto ai controlli.

Studi in modelli murini hanno permesso anche di evidenziare una maggiore produzione di citochine infiammatorie come TNF-α e IL-6 nel caso di infezione da virus influenzale; lo stesso è stato confermato nel caso di uno studio relativo alla ricerca di marcatori infiammatori per infarto acuto del miocardio: è stato rilevato un livello significativamente più elevato di IL-6 in pazienti con infarto del miocardio caratterizzato sopraslivellamento del tratto ST (la manifestazione più acuta di malattia coronarica), rispetto ai pazienti privi di sopraslivellamento del tratto ST8.

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Adattato da MacIntyre et al. Influenza vaccine as a coronary intervention for prevention of myocardial infarction. Hearth 2016;102:1953-1956. Meccanismi attraverso i quali l’influenza può degenerare nell’infarto acuto del miocardio9.

Effetto protettivo della vaccinazione

Negli anni si sono generate sempre più evidenze sull’efficacia della vaccinazione antinfluenzale nel prevenire le malattie coronariche. Studi osservazionali hanno dimostrato un effetto protettivo del vaccino del 19 -45% contro i casi di infarto acuto del miocardio. I dati sono stati confermati anche da una metanalisi di studi caso-controllo che ha mostrato un’efficacia sul campo complessiva del 29% nella prevenzione dell’infarto del miocardio. Uno studio RCT ha mostrato in seguito alla vaccinazione nei pazienti con sindromi coronariche acute, una riduzione del 10% degli eventi cardiovascolari durante il periodo di follow-up di 12 mesi9.

L’efficacia ed effectiveness della vaccinazione antinfluenzale nel prevenire i casi secondari di infarto acuto del miocardio è risultata di fatto equivalente all’utilizzo di statine o trattamenti antipertensivi, o rispetto all’interruzione del tabagismo come misura preventiva9:

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Adattato da MacIntyre et al. Influenza vaccine as a coronary intervention for prevention of myocardial infarction. Hearth 2016;102:1953-19569.

Le raccomandazioni degli specialisti

La vaccinazione antinfluenzale è raccomandata per i pazienti con patologie cardiovascolari pregresse dalle maggiori Autorità Sanitarie, dai comitati consultivi e dalle società mediche.

Riportiamo le principali linee guida erogate dagli esperti:

Centers for Disease Control and Prevention/Advisory Committee on Immunization Practices

Centers for Disease Control and Prevention/Advisory Committee on Immunization Practices

Vaccinazione annuale con vaccino antinfluenzale inattivato per “adulti e bambini affetti da disturbi cronici del sistema polmonare e cardiovascolare”.10

Vaccinazione antipneumococcica polisaccaridica per tutti gli adulti di età >65 anni e più precoce in “pazienti immunocompetenti ad alto rischio come quelli con malattia cardiovascolare cronica (eccetto ipertensione isolata).”10

American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation

American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation

“I pazienti con malattia cardiovascolare devono sottoporsi a una vaccinazione antinfluenzale annuale”. (Classe 1 livello B)11

Heart Failure Society of America

Heart Failure Society of America

"Il vaccino antipneumococcico e la vaccinazione antinfluenzale annuale sono raccomandati in tutti i pazienti con IC in assenza di controindicazioni note”. (Livello B)13

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Centers for Disease Control and Prevention/Advisory Committee on Immunization Practices

Centers for Disease Control and Prevention/Advisory Committee on Immunization Practices

Vaccinazione annuale con vaccino antinfluenzale inattivato per “adulti e bambini affetti da disturbi cronici del sistema polmonare e cardiovascolare”.10

Vaccinazione antipneumococcica polisaccaridica per tutti gli adulti di età >65 anni e più precoce in “pazienti immunocompetenti ad alto rischio come quelli con malattia cardiovascolare cronica (eccetto ipertensione isolata).”10

American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation

American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation

“I pazienti con malattia cardiovascolare devono sottoporsi a una vaccinazione antinfluenzale annuale”. (Classe 1 livello B)11

Heart Failure Society of America

Heart Failure Society of America

"Il vaccino antipneumococcico e la vaccinazione antinfluenzale annuale sono raccomandati in tutti i pazienti con IC in assenza di controindicazioni note”. (Livello B)13

European Society of Cardiology

European Society of Cardiology

“Il rischio di IMA o ictus è più di quattro volte superiore dopo un’infezione del tratto respiratorio, con il rischio più alto nei primi 3 giorni dopo la diagnosi. Prevenire l’influenza, in particolare attraverso la vaccinazione, potrebbe prevenire l’IMA scatenato dall’influenza”.14

European Society of Cardiology

European Society of Cardiology

“Il rischio di IMA o ictus è più di quattro volte superiore dopo un’infezione del tratto respiratorio, con il rischio più alto nei primi 3 giorni dopo la diagnosi. Prevenire l’influenza, in particolare attraverso la vaccinazione, potrebbe prevenire l’IMA scatenato dall’influenza”.14

È stato osservato come interventi digitali basati sull’evidenza potrebbero contribuire ad aumentare i tassi di vaccinazione nei soggetti affetti da CVD:

In uno studio randomizzato condotto negli Stati Uniti (stagione 2020-2021), 49.138 adulti con CVD autoriferita sono stati randomizzati a ricevere o meno una serie di 6 messaggi di intervento digitale incentrati sul paziente che hanno promosso la vaccinazione antinfluenzale. Il tasso di vaccinazione è stato significativamente maggiore nei soggetti che hanno ricevuto messaggi di intervento digitali (61,31%) rispetto a quelli che lo hanno ricevuto (59,25%; RR: 1,03 [IC al 95%: 1,004-1,066; p=0,03])15.

Burden economico delle patologie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari non solo hanno un impatto sulla salute del paziente, ma anche dei risvolti economici: si stima un assorbimento delle risorse a livello globale pari a 863 miliardi di dollari, destinati ad aumentare fino a 1.044 miliardi nel 203016.

In Italia si è registrato un incremento della prevalenza di queste patologie, dai 5,75 milioni nel 1990 ai 7,49 milioni del 2017. A tale aumento è chiaramente corrisposto un maggiore numero di ricoveri ospedalieri, richieste di cure, un maggior numero di pazienti con una qualità della vita ridotta e un aumento dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale17.

In Italia, si possono assumere i seguenti costi diretti per il SSN degli eventi di ASCVD (malattia cardiovascolare aterosclerotica):

 

Infarto del
miocardio

Angina
instabile

Ictus

Rivascolarizzazione

Costo annuo/per
procedura per
evento CV

15.158 € /anno
per paziente

1.870 € /anno
per paziente

11.747 € /anno
per paziente

8.081 € /anno per
paziente

Fonti: Mantovani et al., 2011; DRG 140 G.U. 2013; Fattore et al., 2012; Iannazzo et al., 2016

In questo contesto, la vaccinazione antinfluenzale appare come uno strumento di prevenzione secondaria relativamente economico, oltre ad aver dimostrato di essere un intervento costo-efficace nel prevenire le sindromi simil-influenzali e le ospedalizzazioni correlate a polmonite e influenza, senza considerare la sua efficacia nel prevenire gli eventi di infarto acuto del miocardio18.

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Bibliografia
  1. Ministero della Salute, Prevenzione delle malattie cardiovascolari lungo il corso della vita;
  2. WHO Factsheets- Cardiovascular diseases (CVDs) https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)(ultimo accesso 04 luglio 2023);
  3. Benjamin EJ et al., Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association, Circulation, 2019 Mar 5;139(10):e56-e528. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659;
  4. WHO, The Global Health Observatory- Global health estimates: Leading causes of death, Cause-specific mortality, 2000–2019https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-causes-of-death(ultimo accesso 04 luglio 2023);
  5. Macias et al, The disease burden of influenza beyond respiratory illness, Vaccine, 2021 Mar 15; 39: A6–A14, doi: 10.1016/j.vaccine.2020.09.048;
  6. Nguyen et al., Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality, JAMA Cardiol. 2016 Jun 1; 1(3): 274–281, doi: 10.1001/jamacardio.2016.0433;
  7. Warren-Gash C., Smeeth L., Hayward A.C. Influenza as a trigger for acute myocardial infarction or death from cardiovascular disease: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2009;9(10):601–610, doi: 10.1016/S1473-3099(09)70233-6;
  8. Estabragh and Mamas, The cardiovascular manifestations of influenza: A systematic review, International Journal of Cardiology, 2013 Sep 10;167(6):2397-403, doi: 10.1016/j.ijcard.2013.01.274;
  9. MacIntyre et al. Influenza vaccine as a coronary intervention for prevention of myocardial infarction. Hearth 2016;102:1953-1956, doi: 10.1136/heartjnl-2016-309983;
  10. Grohskopf AL et al., Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2020–21 Influenza Season, Recommendations and Reports / August 21, 2020 / 69(8);1–24, https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/rr/rr6908a1.htm;
  11. SmithJr SC et al., AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update, Circulation. 2011;124:2458–2473, https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e318235eb4d;
  12. Yancy CW et al., 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure, Circulation. 2013;128:e240–e327, https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8776;
  13. JoAnn Lindenfeld, MD et al., Executive Summary: HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline, Journal of Cardiac Failure, 2010 Vol. 16 No. 6;
  14. Visseren F. L. J. et al., 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484;
  15. Marshall NJ et al. ,Influence of Digital Intervention Messaging on Influenza Vaccination Rates Among Adults With Cardiovascular Disease in the United States: Decentralized Randomized Controlled Trial, J Med Internet Res. 2022 7 ottobre;24(10):e38710. DOI: 10.2196/38710;
  16. Bloom D.E. et al., The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases, A report by the World Economic Forum and the Harvard School of Public Health, 2011, REF: 080911;
  17. Cortesi et al., Costs and effects of cardiovascular risk reclassification using the ankle-brachial index (ABI) in addition to the Framingham risk scoring in women, Atherosclerosis, 2021 Jan;317:59-66. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2020.11.004;
  18. Newall AT, Scuffham PA, Kelly H, et al.. The cost-effectiveness of a universal influenza vaccination program for adults aged 50–64 years in Australia. Vaccine 2008;26:2142–53, doi: 10.1016/j.vaccine.2008.01.050.

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