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terapia dell'insonnia con ipnotici e antidepr_47

Introduzione

L’insonnia è il disturbo del sonno più comune, interessa circa 1/3 della popolazione occidentale ed è il più diffuso interessando nella sua forma cronica circa il 10% della popolazione generale. ¹
L’insonnia cronica è considerata a oggi un disturbo delle “24 ore” con sintomi notturni e diurni e un impatto negativo sul funzionamento globale dell’individuo. ¹
Inoltre, l’insonnia è un fattore di rischio per altri disturbi psicopatologici, in modo particolare per i disturbi dell’umore e d’ansia e, nell’ambito dei disturbi psicopatologici in generale, tende a peggiorarne l’andamento favorendo la resistenza al trattamento e aumentando il rischio suicidario e di ricadute.²⁻⁴
La terapia dell’insonnia infatti sembra migliorare il decorso dei disturbi psichiatrici in cui è presente come sintomo o in comorbilità per cui diventa di fondamentale importanza impostare un trattamento adeguato in psicopatologia. ⁵⁻⁸

Linee guida per il trattamento dell’insonnia cronica

Le linee guida per il trattamento dell’insonnia prodotte nell’arco degli ultimi 10 anni dalle maggiori società scientifiche che operano nel campo dei disturbi del sonno indicano come trattamento di elezione per l’insonnia cronica il Trattamento Cognitivo/Comportamentale dell’insonnia (CBT-I).⁹⁻¹¹
Si tratta di un trattamento non farmacologico, psicoterapico, costituito da più componenti comportamentali, come la restrizione di sonno e il controllo degli stimoli, e da componenti cognitive volte a trattare le credenze disfunzionali sul sonno che i pazienti con insonnia sviluppano. Tuttavia, questo tipo di trattamento è disponibile solo in pochi centri in Italia; inoltre, nell’esperienza internazionale una percentuale di pazienti insonni non risponde al trattamento o non lo preferisce per cui la terapia farmacologica rimane a oggi un elemento fondamentale dell’armamentario disponibile per il trattamento dell’insonnia.
Le linee guida internazionali costruite sulla base di dati metanalitici della letteratura degli ultimi anni suggeriscono per il trattamento a breve termine dell’insonnia l’utilizzo di composti benzodiazepinici e non benzodiazepinici, le cosiddette Z-drugs (zolpidem, zaleplon [non più in commercio in Italia], zopiclone), entrambi ad azione gabaergica, di agonisti dei recettori della melatonina tra cui il ramelteon (che non è disponibile in Italia) e la melatonina farmaco 2 mg a lento rilascio, che è disponibile in Italia ed è indicata nei soggetti con età superiore ai 55 anni, di composti ad azione antagonista sui recettori orexinergici, che tuttavia non sono disponibili in Italia, e di alcuni antidepressivi a effetto “sedativo”, alcuni dei quali non sono disponibili in Italia.
Altri farmaci comunemente utilizzati nella pratica clinica per il trattamento dell’insonnia, come alcuni antistaminici, alcuni farmaci antipsicotici o antiepilettici oppure molti composti fitoterapici, non sono consigliati nel trattamento dell’insonnia perché al momento non ci sono dati di efficacia clinica sulla sintomatologia dell’insonnia. Inoltre, anche altri trattamenti proposti per l’insonnia come l’agopuntura, l’aromaterapia, l’omeopatia o altri approcci non sono risultati efficaci al momento per il trattamento dell’insonnia. ⁹⁻¹¹

Terapia dell’insonnia con ipnotici e antidepressivi

Farmaci benzodiazepinici e Z-drugs sono particolarmente consigliati nel trattamento a breve termine dell’insonnia, nell’arco cioè di 4 settimane. Entrambe le classi farmacologiche agiscono potenziando il sistema gabaergico ma le Z drugs lo fanno con un’azione più selettiva sul sottotipo recettoriale omega-1 (BZ1) del complesso recettoriale GABA-A, quello probabilmente più direttamente coinvolto nel meccanismo di regolazione del sonno, mentre i farmaci benzodiazepinici hanno un’azione su più sottotipi recettoriali coinvolti anche in altri meccanismi di azione. ⁹⁻¹¹
Tra le benzodiazepine suggerite per il trattamento dell’insonnia, flunitrazepam, flurazepam, lormetazepam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, triazolam sono disponibili in Italia. I dati della letteratura e della pratica clinica consigliano di utilizzare composti a emivita breve e intermedia per evitare gli effetti negativi dei composti a lunga emivita sulle performance cognitive al risveglio. Il consiglio è anche quello di monitorare il paziente per il rischio di sviluppare insonnia rebound/sindrome da sospensione e/o abuso/dipendenza che è più elevato con i composti a breve emivita. Le raccomandazioni delle linee guida internazionali sono quelle di limitare il trattamento a 4 settimane e procedere poi alla sospensione graduale sostituendo la benzodiazepina a breve emivita con una a emivita più lunga in associazione con CBT-Insonnia o con antidepressivi a effetto sedativo. Tra le Z-drugs zolpidem, zaleplon [non più in commercio in Italia], zopiclone ed ezopiclone sono consigliati nel trattamento a breve termine dell’insonnia anche in comorbilità con altri disturbi psicopatologici, tuttavia l’ezopiclone, alcune formulazioni di zolpidem e zaleplon al momento non sono disponibili in Italia. I farmaci Z-drugs, in particolare lo zolpidem che è il farmaco più prescritto di questa classe, sembrano particolarmente efficaci nel trattamento delle insonnie iniziali e centrali incrementando gli stadi di sonno profondo nel breve termine.
Anche in questo caso la prescrizione consigliata riguarda il trattamento a breve termine dell’insonnia, nonostante ci siano dati di efficacia anche nel lungo termine e nella pratica clinica l’uso di questi farmaci è di più lunga durata. Tuttavia, anche se il rischio di insonnia rebound/sindrome da sospensione e abuso/dipendenza sembra essere minore con i farmaci Z-drugs rispetto ai composti benzodiazepinici, è consigliata la loro graduale riduzione tramite l’associazione con CBT-I o con antidepressivi sedativi.10 Tra i farmaci ipnotici disponibili in Italia, la melatonina 2 mg a lento rilascio agonista dei recettori della melatonina ha dimostrato una buona efficacia clinica nelle insonnie iniziali e centrali nei soggetti sopra i 55 anni, quando la produzione della melatonina inizia a diminuire fisiologicamente, e la formulazione a lento rilascio favorisce la produzione fisiologica della melatonina che del resto è chiamata ormone della notte. ⁹
Altri farmaci comunemente utilizzati nella pratica clinica per il trattamento dell’insonnia, come alcuni antistaminici, alcuni farmaci antipsicotici o antiepilettici oppure molti composti fitoterapici, non sono consigliati nel trattamento dell’insonnia perché al momento non ci sono dati di efficacia clinica sulla sintomatologia dell’insonnia. Inoltre, anche altri trattamenti proposti per l’insonnia come l’agopuntura, l’aromaterapia, l’omeopatia o altri approcci non sono risultati efficaci al momento per il trattamento dell’insonnia. ⁹⁻¹¹
In modo particolare agomelatina, amitriptilina, doxepina, mianserina, mirtazapina, trazodone e trimipramina a dosaggi inferiori a quelli utilizzati nella pratica clinica per il trattamento dei disturbi depressivi o di ansia.10 La doxepina, che non è in commercio in Italia, ha il numero maggiore di studi che ne dimostrano l’efficacia sul sonno, tuttavia anche gli altri farmaci disponibili in Italia al momento amitriptilina, mirtazapina, trimipramina e trazodone sembrano migliorare la continuità del sonno e l’insonnia iniziale sfruttando meccanismi di azione diversi. ⁹⁻¹¹
11 Per esempio, per i due antidepressivi più usati nella pratica clinica, trimipramina e trazodone, i meccanismi di azione che facilitano un buon sonno sembrano essere per entrambi correlati a un antagonismo alfa1 e per il trazodone anche a un antagonismo dei recettori di istamina e di alcuni recettori della serotonina. ¹²
Questo tipo di antidepressivi è particolarmente indicato nelle insonnie in comorbilità con altri disturbi psicopatologici e in particolare nei disturbi depressivi e nei disturbi d’ansia dove il loro impiego è stato consigliato anche in add on al trattamento del disturbo qualora fosse presente insonnia. ⁹
Gli studi finora disponibili in letteratura hanno dimostrato che la terapia dell’insonnia sembra migliorare il decorso dei disturbi psichiatrici in cui è presente come sintomo o in comorbilità per cui diventa di fondamentale importanza valutare il disturbo anche con qualche domanda in più e impostare un trattamento adeguato soprattutto in psicopatologia.

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Bibliografia
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