La gazette de l’asthme sévère : Focus FeNO

Bien que l’asthme soit une maladie chronique fréquente dans la population, son diagnostic demeure un véritable défi dans de nombreux cas. Grâce à une approche par PICO, acronyme des termes suivants : population-cible, intervention à l’étude, comparaison ou contrôle et outcome (résultats), l’ERS (European Respiratory Society) a récemment publié des recommandations pragmatiques concernant les examens à réaliser en cas de suspicion d’asthme chez un patient. L’objectif de ce travail était d’identifier la meilleure stratégie permettant un diagnos¬tic sûr de l’asthme dans les soins primaires et secondaires. L’ordre et la spécificité de chaque test ont été pris en compte et résumés dans un algorithme (figure 1).

© La Lettre du Pneumologue - Éditeur EDIMARK

Figure 1. Algorithme diagnostique de l’asthme chez des patients adultes présentant des symptômes (figure adaptée depuis celle de la publication princeps).

Cet algorithme différencie les tests en situations primaire et secondaire. Le premier test réalisé est classiquement la spirométrie pour déterminer le rapport VEMS/CVF. Un rapport diminué identifie un syndrome obstructif nécessitant la réalisation d’une épreuve de réversibilité. En l’absence d’obstruction bronchique, ou si celle-ci est présente mais avec un test de réversibilité négatif, les auteurs préconisent la mesure de la FeNO. La mesure du débit expiratoire de pointe est toujours préconi¬sée mais seulement après celle de la FeNO, lorsque celle-ci est normale. Le test de la méthacholine, quant à lui, est relégué en dernière place, car il n’est praticable que dans des établissements de soins secondaires. 

L’ERS souligne la nécessité d’établir un diagnostic précis de l’asthme chez les patients présentant des symptômes évocateurs et de recommander l’utilisation de la spirométrie à une échelle beaucoup plus grande que celle actuellement observée en soins primaires. La mise en oeuvre de la mesure de la FeNO en soins primaires et en l’absence de réversibilité bronchique significative dépend de la disponibilité et de l’accès à un test de provocation bronchique à la méthacholine. 

Ces résultats confirment l’importance de la mesure de la FeNO placée en 1re ou 2e position après une spirométrie en fonction de la présence ou non d’une obstruction bronchique. Ainsi, la détection d’une inflamma¬tion de type 2 dans les voies aériennes des patients symptomatiques jus¬tifie la place de ce test dans le diagnostic de l’asthme en soins primaires.

Confirmer un diagnostic d’asthme requiert un haut niveau de preuve clinique et peut se révéler complexe compte tenu des nombreux phénotypes existants. Les recommandations internationales préco¬nisent l’utilisation de tests de provocation bronchique si la fonction respiratoire est normale afin d’identifier une hyperréactivité bronchique souvent présente dans l’asthme. Mais cet examen n’est praticable qu’en milieu hospitalier spécialisé, il est souvent chronophage et non dénué de risques, notamment celui d’une importante obstruction bronchique. 

C’est ainsi que cette revue générale de la littérature, très récente, permet de faire un état des lieux sur l’utilisation diagnostique de la FeNO comme méthode complémentaire participant au diagnostic de l’asthme mais aussi à son pronostic. La mesure de la FeNO offre de nombreux avan¬tages liés à son caractère non invasif, reproductible, facilement réalisable, peu coûteux, et surtout ses résultats sont disponibles immédiatement. 

Pour rappel, l’asthme présentant une inflammation de type 2 se caractérise par une augmentation de nombreuses molécules pro-inflammatoires dont le NO. L’augmentation de la production de NO est quantifiable sous forme de mesure de sa concentration fractionnaire dans l’air expiré, ou FeNO. La mesure de la FeNO permet non seule¬ment d’identifier une inflammation bronchique de type 2, mais aussi de prédire les risques d’exacerbation et l’efficacité des traitements anti-inflammatoires spécifiques tels que les corticoïdes ou certains anticorps monoclonaux (figure 2).

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Figure 2. Valeur diagnostique, pronostique et prédictive de la FeNO dans l’asthme (figure adaptée depuis celle de la publication princeps).

Il est important de remarquer qu’il n’existe pas encore de consensus concernant le seuil de la FeNO dans le diagnostic de l’asthme par la FeNO selon les critères du GINA, de l’ATS ou du BTS/SIGN. Notons également que cette différence est faible puisqu’elle est égale à 10 ppb (parties par milliard, parts per billion) entre les 2 seuils retenus (40 ppb pour le BTS et 50 ppb pour le GINA et l’ATS).

Soulignons également qu’une valeur élevée de la FeNO est compatible avec un faible contrôle de l’asthme, avec un risque important d’exacer¬bation et de déclin respiratoire accéléré. Enfin, la FeNO a également une valeur prédictive de l’efficacité thérapeutique des corticoïdes inhalés et des anticorps monoclonaux ciblant l’IgE et les principales cytokines pro-inflammatoires de l’inflammation de type 2. Les auteurs de cette revue générale ont conclu que la mesure de la FeNO en tant que bio¬marqueur de l’inflammation de type 2 a de multiples avantages dans l’asthme (prédiction du déclin de la fonction respiratoire, évaluation du risque d’un faible contrôle de l’asthme, etc.).

Pour finir, certaines circonstances peuvent entraîner des faux positifs ou des faux négatifs selon le statut tabagique, le sexe, l’âge, l’existence ou non d’une atopie, une alimentation riche en nitrates, une infection virale, etc. (figure 2).
Il faut donc relativiser certains résultats selon le profil du patient, ses antécédents et ses symptômes cliniques.

Propos recueillis par la rédaction d’Edimark