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Cause And Symptoms

Complications

Diagnosis And Treatment

Overview

Prevention

References

diabete-de-type-2

Diabète de type 2

<h2>Le Time in Range (TIR) : décryptage</h2>
L’HbA1c est l’indicateur principal pour l’évaluation du contrôle glycémique et la prédiction des complications du diabète. Cependant, sa précision pour refléter le contrôle glycémique d'un individu est limitée, car elle ne fournit pas d'informations détaillées telles que la variabilité glycémique ou la gravité de l'hypoglycémie ou de l'hyperglycémie1.&nbsp;
La venue des systèmes CGM, qui génèrent de grandes quantités de données, a ouvert la porte au développement d’indicateurs plus précis, tel que le TIR2. Concrètement, quelle est l’utilité en clinique de cet indicateur ?&nbsp;
Le TIR représente le temps passé dans la plage de cible glycémique fixée à 70 à 180 mg/dL1. Un TIR &gt; 70 %, soit l’équivalent de 16h48 par jour, est visé, puisque un TIR à 70 % et 80 % correspond approximativement à une HbA1c de 7,0 % et 6,5 %, respectivement1. Cette cible, qui doit être personnalisée en fonction des besoins de chaque personne, est par exemple ajustée à &gt; 50 % pour les personnes âgées ou à risque accru d’hypoglycémie2.&nbsp;

* Inclut le pourcentage des valeurs &lt; 54 mg/dL (3,0 mmol/L). 
 † Inclut le pourcentage des valeurs &gt; 250 mg/dL (13,9 mmol/L).
Le TIR a une relation inversement linéaire avec les paramètres d'HbA1c et d'hyperglycémie1. Ainsi, une augmentation de 5 % vers la cible du TIR est associée à des bénéfices cliniques significatifs3.

<h2>Les limites du TIR</h2>
Il a été avancé que, parmi une dizaine d’indicateurs de contrôle glycémique, le TIR représente un meilleur contrôle glycémique global que l'HbA1c seule. Toutefois, il existe une large gamme de TIR pour un taux d'HbA1c donné, ce qui suggère que le TIR n'est pas une mesure qui peut simplement permettre de prédire l'HbA1c, mais il est plutôt destiné à la compléter1.&nbsp;
<h3>Estimation d’HBbA1c à chaque décile de TIR4</h3>
<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:500px;">
 <tbody>
 <tr>
 <th colspan="2" style="background-color: rgb(121, 200, 166);color:#ffffff;text-align: center;">
 Time in range (TIR)</th>
 <th style="background-color: rgb(121, 200, 166);color:#ffffff;text-align: center;">
 HbA1c 
 (%)</th>
 <th style="background-color: rgb(121, 200, 166);color:#ffffff;text-align: center;">
 HbA1c 
 (mmol/L)</th>
 <th style="background-color: rgb(121, 200, 166);color:#ffffff;text-align: center;">
 HbA1c 
 (mg/dL)</th>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;">0 %</td>
 <td style="text-align: center;">0</td>
 <td style="text-align: center;">12,1</td>
 <td style="text-align: center;">16,74</td>
 <td style="text-align: center;">301,68</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;">10 %</td>
 <td style="text-align: center;">2h24</td>
 <td style="text-align: center;">11,4</td>
 <td style="text-align: center;">15,58</td>
 <td style="text-align: center;">280,64</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;">20 %</td>
 <td style="text-align: center;">4h48</td>
 <td style="text-align: center;">10,6</td>
 <td style="text-align: center;">14,26</td>
 <td style="text-align: center;">256,97</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;">30 %</td>
 <td style="text-align: center;">7h12</td>
 <td style="text-align: center;">9,8</td>
 <td style="text-align: center;">13,09</td>
 <td style="text-align: center;">235,93</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;">40 %</td>
 <td style="text-align: center;">9h36</td>
 <td style="text-align: center;">9,0</td>
 <td style="text-align: center;">11,78</td>
 <td style="text-align: center;">212,26</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;">50 %</td>
 <td style="text-align: center;">12h00</td>
 <td style="text-align: center;">8,3</td>
 <td style="text-align: center;">10,61</td>
 <td style="text-align: center;">191,22</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;">60 %</td>
 <td style="text-align: center;">14h24</td>
 <td style="text-align: center;">7,5</td>
 <td style="text-align: center;">9,44</td>
 <td style="text-align: center;">170,18</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">70 %</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">16h48</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">6,7</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">8,13</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">146,51</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">80 %</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">19h12</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">5,9</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">6,96</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">125,47</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">90 %</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">21h36</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">5,1</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">5,50</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">99,17</td>
 </tr>
 <tr>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">100 %</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">24h00</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">4,3</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">4,19</td>
 <td style="text-align: center;background-color: rgb(236, 245, 242);color:#f26c50;">75,50</td>
 </tr>
 </tbody>
</table>

<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:500px;">
 <tbody>
 <tr>
 <th colspan="2" style="background-color: rgb(242, 241, 241);color:#16a188;text-align: center;">
 Chaque augmentation de 10 % du TIR équivaut à une diminution d’HbA1c d’environ 0,8 % 
 (9 mmol/mol ou 38,68 mg/dL)</th>
 </tr>
 </tbody>
</table>
Également, un point faible rapporté du TIR en tant que mesure unique est qu'il ne serait pas suffisamment sensible à l'hypoglycémie5 
<h2>Quelques conseils pratiques pour l’interprétation des données de CGM de vos patients6</h2>

Vérifier la fiabilité des données, notamment :&nbsp;
<ul>
 <li>Au moins 70 % des données doivent avoir été enregistrées sur une période de 14 jours consécutifs.</li>
 <li>L’enregistrement de données doit se produire au moins une fois toutes les 8 heures.</li>
</ul>

Vérifier la fréquence, le moment et l’importance des hypoglycémies dans les profils de glucose : Puisque qu’un des objectifs prioritaires de la prise en charge est d’éviter l'hypoglycémie, l’identification des moments où elles surviennent et leur intensité peut permettre de trouver les causes potentielles et d’apporter des solutions.&nbsp;
Si les hypoglycémies sont fréquentes, il est important de vérifier les connaissances des patients sur ce sujet, notamment les mesures de traitement et d’ajustement de l’insuline.&nbsp;
Sur le même principe que pour les hypoglycémies, vérifier la fréquence, le moment et l’importance des hyperglycémies.&nbsp;

Vérifiez la variabilité glycémique (VG) :&nbsp; 
 Le coefficient de variation doit être inférieur à 36 %. En cas de VG élevée, vérifiez la technique d'injection de l'insuline et les zones d'injection, ainsi que la précision du comptage des glucides, le facteur de sensibilité et la correction de l'hypoglycémie et de l'hyperglycémie.&nbsp;

Essayez d'identifier des tendances dans les profils de glucose quotidiens : 
 Examinez le dosage de l'insuline, la quantité de glucides, ainsi que le niveau et le moment de l'exercice physique.&nbsp;

Vérifiez l’utilisation des alarmes et reprogrammez-les si nécessaire.

L’arrivée de la surveillance continue de la glycémie (CGM) a élargi le champ des possibles du contrôle glycémique. Toutefois, des incertitudes persistent sur l’utilisation et l’interprétation optimale des données qui sont générées.   

Indicateur de contrôle glycémique : au-delà de l’HbA1c

TYPE-2-DIABETES

DIABETES

<h2>Introduction aux rythmes circadiens</h2>
Pour la plupart des êtres vivants, les horloges circadiennes internes ont évolué pour permettre d'anticiper les changements quotidiens de lumière dus à la rotation de la Terre. Ce lien entre l’horloge biologique et les phases d’éveil et de sommeil est ainsi bien établi1. Toutefois, saviez-vous que le rôle de l’horloge biologique va au-delà du sommeil ? En effet, elle rythme aussi des phénomènes physiologiques comme la sécrétion d’hormones. Ainsi, il a été démontré que le travail de nuit, le décalage horaire ou même des repas à des horaires atypiques sont associés à des perturbations physiologiques2.
Le rythme circadien métabolique se divise en 2 période principales, permettant des processus spécifiques :
<ul>
 <li>La phase active, qui correspond à la période de jour, pendant laquelle l’ingestion d’aliments entraîne une augmentation des processus anaboliques3. Ainsi, la présence d'un rythme diurne de la glycémie dans la tolérance orale au glucose, qui était plus faible l'après-midi et le soir que le matin, est bien établie4.</li>
 <li>La phase inactive, qui correspond à la période de nuit, caractérisée par la prédominance des processus cataboliques : glycogénolyse dans les muscles et le foie, lipolyse dans le tissu adipeux, protéolyse et autophagie3.</li>
</ul>

<h2>Perturbations des rythmes circadiens &amp; diabète 4</h2>
Tel que mentionné précédemment, non seulement la glycémie est influencée par les rythmes circadiens, mais aussi des hormones impliquées dans la pathophysiologie du diabète telles que l’insuline, le glucagon et le GLP-1.
Il est encore difficile d’établir un lien de causalité entre les rythmes circadiens et le diabète : certaines études observent des rythmes circadiens perturbés chez les personnes atteintes de diabète, et il a été suggéré que la perturbation circadienne contribue au développement du diabète de type 2.
Les mécanismes en cause dans le dérèglement des rythmes circadiens sont encore méconnus, mais l'obésité associée au diabète, l'hyperphagie, la modulation circadienne altérée de l'activité sympatho-vagale et l'inflammation pourraient être impliquées.

Un exemple important de l’impact des rythmes circadiens concerne les femmes vivant avec un diabète de type 1. Plusieurs études tendent à démontrer que le profil glycémique varierait en fonction des différentes phases du cycle menstruel. Une étude française a ainsi démontré une tendance à une glycémie plus élevée en phase lutéale et un risque d’hypoglycémie qui pourrait être plus important au milieu de la phase folliculaire6,7.
<h2>La chronothérapie et la chrononutrition, des outils en plus dans la prise en charge du diabète ?</h2>
<h3>Chronothérapie 8</h3>
Le concept de chronothérapie peut s’avérer intéressant dans la prise en charge du diabète. La médecine dite circadienne comprend essentiellement 3 approches principales :
<ul>
 <li>Utilisation de l’horloge biologique : se servir de la connaissance des rythmes physiologiques pour des schémas thérapeutiques adaptés au moment de la journée</li>
 <li>Détection de l'horloge biologique : développer la médecine circadienne dans le cadre de la médecine de précision, grâce à de nouveaux outils de diagnostic qui permettent des interventions personnalisées adaptées au chronotype.</li>
 <li>Ciblage de l'horloge biologique : améliorer ou la resynchroniser des rythmes perturbés par des interventions directes sur les rythmes circadiens.</li>
</ul>
En effet, puisqu’il existe une variation claire de l'efficacité de certains médicaments en fonction du moment de la journée, la régularité journalière de ceux-ci peut constituer un paramètre important de la prise en charge.
<h3> 
 Chrononutrition 9</h3>
Depuis le milieu du 20e siècle, les habitudes alimentaires ont évolué vers des heures de repas plus tardives, avec plus d'un tiers de l'apport calorique pouvant être consommé après 18 heures !
Dans les recherches sur la chrononutrition, l’hypothèse des « chronotypes » a émergé. Le chronotype, défini comme la manifestation comportementale des rythmes circadiennes internes d’un individu, permettrait de déterminer une préférence pour le matin ou le soir. Ainsi, les personnes ayant un « chronotype du soir » ou « chronotype tardif », sont biologiquement poussées à consommer des aliments plus tard dans la journée.
Les recherches dans ce domaine ont suggéré que l'heure de la journée peut influencer la réponse glycémique postprandiale, ayant ainsi un effet majeur sur le diabète de type 2. Des études transversales et expérimentales ont montré les bénéfices de consommer des repas tôt dans la journée plutôt que le soir sur la glycémie postprandiale :&nbsp;
• Par exemple, certaines études ont montré une association entre le fait de sauter le petit-déjeuner et la résistance à l’insuline ou le diabète de type 2.
• Un autre exemple concerne la prise d’un repas très tard le soir : une étude de cohorte a démontré qu’un dîner après 20 heures était associé de manière indépendante à une augmentation de l'HbA1c.
Certaines interventions chrononutritionnelles pour le diabète de type 2 ont été proposées, notamment la restriction calorique, le jeûne intermittent et de limiter la consommation de nourriture à une période déterminée pendant la journée (par exemple entre 8h00 et 18h00).
<h3>Quelques conseils pratiques de chrononutrition pour le diabète 9</h3>

En plus de la valeur nutritionnelle, il peut être intéressant d’évaluer les moments de consommation des repas chez les personnes atteintes de diabète.

Consommer un repas riche en glucides le soir entraîne une augmentation de la glycémie postprandiale par rapport à un repas identique le matin. Par conséquent, il peut être bénéfique de chercher à modifier la composition en macronutriments des repas du soir, en augmentant la teneur en protéines et en lipides comparativement aux glucides.

Encouragez la consommation des repas plus tôt dans la journée.

Manger des aliments à faible indice glycémique le matin contribue à améliorer la réponse glycémique de manière plus importante que le soir.

La chronobiologie, ou l’étude de l’influence des rythmes circadiens sur les fonctions biologiques, peut s’avérer être un outil intéressant pour la prévention et le traitement des maladies.

Rythmes circadiens et diabète : comment l'heure de la journée peut influencer la régulation de la glycémie

<h2>Qu'est-ce que la Variabilité Glycémique ?</h2>
La variabilité glycémique désigne les variations des niveaux de glucose sanguin mesurés à différents moments. &nbsp;Ci-dessous schéma décrivant cette nouvelle notion : 
 &nbsp;

La variabilité glycémique en 2 dimensions

Le coefficient de variation de la glycémie (%CV)

Le "Time-in-Range"

<h2>L'impact clinique de la variabilité glycémique :&nbsp;</h2>
Complication à court-terme
<ul>
 <li>Qualité de vie et émotions négatives 2,10 : 
 <ul>
 <li>Chez les adultes ayant un diabète et s’administrant l’insuline, une variabilité glycémique trop importante (caractérisée par une fluctuation de la valeur du glucose sanguin) a été associée à des humeurs négatives. L’hypoglycémie a été associée à la nervosité, tandis que l’hyperglycémie l’a été à la colère ou à la tristesse.10</li>
 <li>Chez les patients atteints de DT1 ou DT210:&nbsp; 
 <ul>
 <li>L’hyperglycémie est associée à la dépression</li>
 <li>L’anxiété peut atteindre 30 à 40 % et est associée à un mauvais contrôle de la glycémie</li>
 </ul></li>
 </ul></li>
</ul>
Complications à long terme 2, 5, 11, 12
<ul>
 <li>Complications microvasculaires : rétinopathie, néphropathie, neuropathie</li>
 <li>Complications macrovasculaires : athérosclérose, infarctus du myocarde, angor, accident vasculaire cérébral</li>
 <li>Une augmentation du taux de mortalité</li>
</ul>
Influence sur la prise en charge thérapeutique 3,13
La prise en compte de la variabilité glycémique peut exercer une influence positive sur la prise en charge en permettant de :
<ul>
 <li>Améliorer l'ajustement des traitements antidiabétiques</li>
 <li>Offrir une approche plus personnalisée et précise</li>
 <li>Minimiser les complications à long terme</li>
 <li>Améliorer la qualité de vie et l'état émotionnel des patients</li>
</ul>
En résumé, intégrer la variabilité glycémique dans la gestion du diabète est crucial pour prévenir des complications graves et améliorer l'état de santé général des patients, tant physiquement qu'émotionnellement. 
 &nbsp;

Cas d’Alain1,5,14

Cas de Jean – Yves13

Pour rappel, d’après la prise de position de la SFD en 2023, le mécanisme d’action des analogues d’insuline lente avec un profil d’action plus prolongé, les rend utiles dans un certain nombre de situations individuelles, en initiation ou en remplacement. Ainsi, ils sont intéressants lorsque le risque d’hypoglycémie, notamment nocturne, est préoccupant (personnes âgées « fragiles » ou « dépendantes et/ou à la santé très altérée », métier à risque, antécédents d'hypoglycémie, mauvaise perception des hypoglycémies, insuffisance rénale chronique,irrégularité de la prise alimentaire)... 14
<h2>Pour une gestion efficace du diabète de vos patients DT2 15-17</h2>

DT2 : Diabétique de type 2 ; HbA1c : Hémoglobine glyquée A1 ; %CV : Coefficient de variation de la glycémie ; TIR : “ Time-in-Range”, temps passé dans la cible

La variabilité glycémique (VG) émerge comme un indicateur majeur dans l'évaluation du contrôle glycémique.

Diabète de type 2

Articles

Indicateur de contrôle glycémique : au-delà de l’HbA1c

Rythmes circadiens et diabète : comment l'heure de la journée peut influencer la régulation de la glycémie

La variabilité glycémique dans la gestion du DT2