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diabete-de-type-2

Diabète de type 2

Une enquête en vie réelle : sensibilisation des patients et atteinte des objectifs dans le cadre du diabète de type 2. 
 Lautsch D, et al. Adv Ther. 2021:1–17.

<h2>LES POINTS FORTS DE CETTE ENQUÊTE SUR LE DT2 :</h2>

Au total, 60,9 % des patients n'ont pas atteint l'objectif d'HbA1c de 6,8 % fixé par leur médecin, avec un écart moyen de 0,9 % par rapport à l'objectif.

Les médecins avaient tendance à attendre, que le taux d'HbA1c soit progressivement plus élevé (&gt;8 %) avant de modifier ou d'ajouter des agents pharmacologiques, ce qui suggère une inertie thérapeutique.

Les patients conscients de leur objectif d'HbA1c ont légèrement mieux respecté la prise des médicaments antihyperglycémiants ; cependant, la prise de conscience de l'objectif n'a pas amélioré son atteinte.

Une approche holistique de la gestion du diabète implique l'éducation du patient, ainsi qu'un partenariat et de la communication entre le patient et son médecin.

Les directives recommandent des objectifs d'HbA1c &lt;7% pour la plupart des patients. 
 - Cependant, dans la pratique clinique réelle, les objectifs individualisés d'HbA1c peuvent varier et ne pas être atteints.

La connaissance qu'ont les patients de leur objectif glycémique individualisé, de sa réalisation et de son éloignement, ainsi que du niveau d'HbA1c pour l'intensification du traitement n'est pas bien comprise.

Les données ont été tirées du programme Adelphi Diabetes Disease SpecificTM et collectées en Allemagne, Italie, Espagne, au Royaume-Uni et aux États-Unis entre octobre 2018 et mars 2019.

<h3>CRITÈRES D'INCLUSION DES PATIENTS</h3>

Diagnostic DT2 depuis plus de 3 mois et HbA1c actuelle et cible déclarée par le médecin.

Un total de 730 médecins (médecins généralistes : 58 % ; diabétologues/ endocrinologues : 42 %) ont fourni des données sur 5 331 patients atteints de DT2.

<table border="2" cellpadding="20" cellspacing="2" style="width:100%;">
 <tbody>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">PARAMÈTRES</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center;">VARIABLES</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Hommes/Femmes</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">55,0 % / 45,0 %</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Durée médiane (IQR) du diabète</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">4,7 (2,0-9,6) ans</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Objectif d’HBA1c individualisé moyen [SD]</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">6,8&nbsp;% (0,7&nbsp;%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Atteinte de l'objectif d'HbA1c</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">39,1&nbsp;%.</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Distance moyenne (SD) par rapport à l'objectif individualisé d’HBA1c†</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">0,9&nbsp;% (1,0&nbsp;%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">HbA1c des patients pour la progression du traitement antihyperglycémiant&nbsp;</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">&gt;8&nbsp;%</td>
 </tr>
 </tbody>
</table>

<h3>SOUS-ANALYSE</h3>
Sur les 5 331 patients inclus, 48,0 % des patients se sont qualifiés pour la sous-analyse.

70,5 % des patients étaient conscients de leur objectif d'HbA1c. 
 - Cependant, seuls 39,2 % des patients ont réussi à atteindre leur objectif.

L'atteinte de l'objectif d'HbA1c n'avait aucun lien avec la connaissance de l'objectif.

Les médecins n'étaient pas satisfaits du niveau actuel de glycémie pour environ un tiers des patients.

- Les médecins étaient plus satisfaits de la glycémie actuelle des patients connaissant leur objectif d'HbA1c dans la sous-analyse par rapport aux patients exclus ne connaissant pas leur objectif d'HbA1c (58,4 % contre 49,0 % [P &lt;0,0001])

<h3>PATIENTS CONNAISSANT VS NE CONNAISSANT PAS LEURS OBJECTIFS HbA1c</h3>

<table align="center" border="2" cellpadding="20" cellspacing="2" style="width:100%;">
 <tbody>
 <tr>
 <th scope="row" style="background-color: rgb(255, 255, 255);">
 PARAMÈTRES ÉVALUÉS</th>
 <td style="background-color: rgb(255, 255, 255); width: 25%; text-align: center;">
 PATIENTS CONNAISSANT LEURS OBJECTIFS (n = 1 804</td>
 <td style="background-color: rgb(255, 255, 255); width: 25%; text-align: center;">
 PATIENTS NE CONNAISSANT PAS LEURS OBJECTIFS (n = 746)</td>
 <td style="background-color: rgb(255, 255, 255); width: 25%; text-align: center;">
 VALEUR DE P</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Atteinte de l'objectif d'HbA1c</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 38,2%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 41,4%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 0,143</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Adhésion aux AHA (score total ARMS-D)</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 14,8</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 15,5</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 &lt; 0,0001</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Prescription de plus d'AHA</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 68,4%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 55%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 &lt; 0,0001</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Patients en deuxième ligne de traitement ou plus</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 53,3%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 44,8%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 NA</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 25%;">
 Susceptibles de mesurer leur glycémie</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 74,1%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 54,6%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 &lt; 0,0001</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Croyance des médecins en un meilleur contrôle de la glycémie</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 34,2%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 28,2%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 0,003</td>
 </tr>
 </tbody>
</table>

<ul>
 <li>Un échantillon non aléatoire de médecins a entraîné une surreprésentation des spécialistes.</li>
 <li>Les différences potentielles entre le niveau de connaissances des médecins et la prise en charge du diabète pourraient avoir affecté le traitement des patients et les résultats cliniques.</li>
 <li>La population de patients n'était pas vraiment aléatoire en raison de l'inclusion de 10 patients consultants consécutifs, et de 2 patients supplémentaires sous traitement par iSGLT2/antagoniste des récepteurs du GLP-1.</li>
 <li>L'analyse a exclu 39,4 % des patients qui n'avaient pas d'objectifs actuels d'HbA1c/individualisés d'HbA1c, ou qui étaient atteints de DT2 depuis &lt;3 mois.</li>
 <li>Les résultats de l'étude ont pu être affectés par les variations de la pratique clinique d'un pays à l'autre.</li>
</ul>

<h3>Abréviations</h3>
AHA, agents antihyperglycémiques ; ARMS-D, échelle d'observance des renouvellements et des médicaments pour le diabète ; GLP-1 RA, antagoniste du récepteur du glucagon-like peptide 1 ; HbA1c, hémoglobine glyquée A1c ; IQR, intervalle interquartile ; SD, écart-type ; SGLT2i, inhibiteur du sodium glucose cotransporter 2 ; DT2, diabète de type 2.

TYPE-2-DIABETES

DIABETES

Patients DT2 et atteinte des objectifs

<h2>Les informations clés à retenir pour cette étude dans le DT2</h2>
<ul>
 <li>Chez les patients atteints de DT2, la télémédecine a permis d'améliorer efficacement le taux d'HbA1c et d'autres résultats de santé de manière significative ainsi que les scores de qualité de vie (QV).</li>
 <li>D'après l'analyse des sous-groupes, les interventions sous les formes suivantes ont eu l'effet le plus important sur le déclin de l'hémoglobine A1c (HbA1c) : télésurveillance, utilisant un modèle de traitement clinique, se concentrant sur les paramètres biomédicaux, fréquence de moins d'une semaine, durée de 6 mois, dirigée par des paramédicaux, par des modes comme la vidéoconférence et le téléphone interactif, niveau d'engagement &gt; 70 % et taux d'abandon de 10 % à 19,9 %.</li>
</ul>

<h2>Pourquoi ces informations sont importantes dans la prise en charge des patients DT2 ?</h2>
<ul>
 <li>L'efficacité de la télémédecine a été démontrée dans le domaine du diabète ; cependant, il n'existe pas d'analyse approfondie de son efficacité pour le contrôle de la glycémie et d'autres résultats de santé chez les patients atteints de DT2.</li>
</ul>

<h2>Conception de l'étude</h2>
<ul>
 <li>Des essais contrôlés randomisés (ECR) publiés, étudiant l'effet de la télémédecine sur le DT2, ont été systématiquement recherchés de 1989 à 2020.</li>
 <li>Critères d'inclusion : études en anglais, en texte intégral ; au moins un résultat primaire (HbA1c, insuline ou évaluation du modèle homéostatique de résistance à l'insuline [HOMA-RI]) et utilisation de la télémédecine dans le groupe d'intervention ; âge ≥ 18 ans avec un DT2 diagnostiqué par un médecin ou répondant aux mesures cliniques minimales pour être diagnostiqué dans l'étude.</li>
 <li>Principaux critères d'exclusion : groupe de contrôle recevant la télémédecine ; résultats évalués pendant &lt; 24 semaines ou pas de différenciation des données des individus avec d'autres types de diabète ; et données post-intervention et résumés de conférence incomplets.</li>
 <li>Résultats primaires : déclaration d'au moins l'HbA1c, l'HOMA-IR et l'insuline.</li>
 <li>Principaux résultats secondaires : glycémie à jeun (GJ), glycémie post-prandiale (GPP), indice de masse corporelle (IMC), poids, pression sanguine artérielle (PSA), pression artérielle diastolique (PAD), cholestérol total, dépression, anxiété et qualité de vie.</li>
</ul>

<h2>Principaux résultats</h2>
<ul>
 <li>Au total, 43 ECR ont été inclus (date de publication : 2002–2020 ; intervention de télémédecine : n = 4 365 ; intervention de contrôle : n = 4 045).</li>
 <li>Résultats primaires : 43 études ont mesuré les variations de l'HbA1c chez 6 932 personnes. 
 - L'effet groupé sur l'HbA1c dans le groupe télémédecine était de -0,486 % (P &lt; 0,001) vs groupe témoin, avec une forte hétérogénéité (I2 = 98,290 % ; P &lt; 0,001). 
 - Tous les modes d'intervention de la télémédecine ont réduit de manière significative le taux d'HbA1c (P &lt; 0,001), avec le téléphone interactif (-0,782 %) et la vidéoconférence (-0,845 %) entraînant la plus forte baisse. 
 - Tous les essais à court et à long terme ont rapporté une réduction significative de l'HbA1c&nbsp; (P &lt; 0,001), avec un niveau d'hétérogénéité significativement élevé (P &lt; 0,001). 
 - Par rapport aux essais &lt; 6 mois ou &gt; 6 mois, les essais de 6 mois ont entraîné une plus forte baisse de l'HbA1c (-0,626% ; P &lt; 0,001). 
 - Les interventions axées uniquement sur les paramètres biomédicaux ont entraîné la plus forte baisse de l'HbA1c (-0,687 % ; P &lt; 0,001), avec une forte hétérogénéité (P&lt; 0,001) ; l'accent mis sur l'autogestion n'a pas permis à lui seul de réduire significativement le taux d'HbA1c.&nbsp; 
 - Télésurveillance vs téléformation vs télésurveillance plus téléformation a réduit le taux d'HbA1c (-0,553 % vs -0,495 % vs -0,391 %) ; P &lt; 0,001). 
 - Les interventions utilisant le modèle de traitement clinique (-0,589 % ; P &lt; 0,001) ont entraîné la baisse la plus importante de l'HbA1c, avec une hétérogénéité (P &lt; 0,001). 
 - Les interventions menées par des professionnels paramédicaux (-0,939 %) ; P &lt; 0,01) ont entraîné la plus forte baisse de l'HbA1c vs celles menées par des médecins, des infirmières et une équipe multidisciplinaire. 
 - Les interventions moins d'une fois par semaine (-0,835 %) ont entraîné la plus forte baisse de l'HbA1c (P &lt; 0,001) (hétérogénéité, P &lt; 0,001). 
 - Les interventions de télémédecine avec un taux d'abandon de 10 % à 19,9 % (-0,645 % ; P &lt; 0,001) ont conduit à une plus forte baisse de l'HbA1c que celles avec d'autres taux d'abandon. 
 - La baisse la plus importante de l'HbA1c a été observée pour les interventions avec un niveau d'engagement &gt; 70 % (-0,576 % ; P&lt; 0,001). 
 - L'HbA1c a diminué de manière significative dans le groupe d'intervention dont l'autosurveillance glycémique était nettement plus élevée (-0,505 % ; P &lt; 0,05 ; forte hétérogénéité, P &lt; 0.001) et auto-efficacité (-0,810 % ; P &lt; 0,001). 
 - Deux essais rapportant des participants hispaniques ont montré une baisse plus importante de l'HbA1c (-0,867% ; P &lt; 0,001) par rapport aux autres études (-0,464 % ; P &lt; 0,001). 
 - Dans les groupes de télémédecine, les participants obèses et hypertendus présentaient une baisse de l'HbA1c (-1,270 % et -0,100 %, respectivement ; P &lt; 0,001), mais seuls les premiers ont montré une hétérogénéité élevée (P &lt; 0,001).</li>
 <li>Résultats secondaires : la télémédecine a réduit de manière significative la PAD (P &lt; 0,01), GPP (P &lt; 0.01), GJ (P &lt; 0,001), poids (P &lt; 0.05), et IMC (P &lt; 0,05), mais a amélioré la qualité de vie mentale (P &lt; 0,05) et physique (P &lt; 0,001) par rapport à l'intervention de contrôle.</li>
</ul>

<h2>Limites</h2>
<ul>
 <li>Une forte hétérogénéité a été observée pour tous les résultats et la plupart des sous-groupes.</li>
 <li>Efficacité incertaine des résultats en matière d'autosoins en raison des limites du nombre d'études.</li>
 <li>Bien que la télémédecine ait amélioré de manière significative la qualité de vie mentale et physique, la limitation de la taille de l'échantillon peut être à l'origine d'une hétérogénéité et d'une incertitude élevées.</li>
</ul>

Cette méta-analyse a démontré que chez les patients souffrant de diabète non insulinodépendant de type 2 (DT2), la télémédecine a amélioré de manière significative le contrôle de la glycémie et plusieurs autres résultats de santé par rapport à une intervention sans télémédecine et que l'optimisation des caractéristiques des interventions de télémédecine peut encore améliorer les résultats de santé.

Télémédecine et contrôle de la glycémie dans le DT2

<h2>Que retenir de cette analyse qui démontre la relation entre l’HbA1c et devenir cardiovasculaire dans le DT2</h2>
<ul>
 <li>
 Cette analyse secondaire de l’étude&nbsp;<a href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1501352" rel="noopener noreferrer" target="_blank">Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin (TECOS)</a>&nbsp;recrutant des patients (âge ≥ 50 ans) atteints de DT2 et d'une maladie CV athérosclérotique a montré que : 
 - L'HbA1c, que ce soit celle à l’inclusion dans l’étude ou celle variable dans le temps au cours de l’étude, présentait une association en forme de U (nadir à 7 %) avec l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HIC), le décès toutes causes confondues et le composite HIC ou décès. 
 - Bien que le risque d'événements hypoglycémiques sévères ne différait pas en fonction du taux d'HbA1c à l’inclusion dans l’étude, le risque de détérioration de la fonction rénale augmentait avec une variation de l'HbA1c de 7 %.</li>
 <li>
 Ainsi, viser une HbA1c de 7 % pourrait contribuer à optimiser le devenir chez les patients atteints à la fois de DT2 et de maladie vasculaire athérosclérotique.</li>
</ul>

<h2>Pourquoi les données de cette analyse TECOS sont importantes ?</h2>
<ul>
 <li>
 L'insuffisance cardiaque (IC) est l'une des complications les plus courantes du DT2 ; cependant, les événements liés à l'IC ne sont pas fréquemment inclus dans les critères primaires d’efficacité des essais sur les résultats du DT2.</li>
 <li>
 La présente analyse a évalué si l’IC ou les évènements cardiovasculaires non IC variaient en fonction des niveaux de HbA1c et si ces associations différaient chez les patients avec ou sans IC à l’inclusion dans l’étude.</li>
</ul>

<h2>Design de l'étude</h2>
<ul>
 <li>
 <a href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1501352" rel="noopener noreferrer" target="_blank">TECOS</a>&nbsp;était un essai clinique randomisé en double aveugle comparant la sitagliptine à un placebo chez des patients âgés de ≥50 ans atteints de DT2 et de maladie CV athérosclérotique (N = 14 671).</li>
 <li>
 Pour cette analyse secondaire, les deux groupes de l'étude (sitagliptine et placebo) de TECOS ont été combinés car aucune différence n'a été notée dans l'essai pour les taux d'événements indésirables CV majeurs ou d'HIC.</li>
 <li>
 Critères d'évaluation : fréquence et timing (1) pour une première HIC, (2) un décès toutes causes confondues, (3) une HIC ou un décès toutes causes confondues, (4) décès d'origine cardiovasculaire, (5) la survenue d’un évènement parmi une issue composante d'évènements CV hormis l’IC (décès d'origine CV, accident vasculaire cérébral non fatal, infarctus du myocarde non fatal ou hospitalisation pour angor instable), (6) la détérioration de la fonction rénale ou (7) des événements hypoglycémiques graves.</li>
</ul>

<h2>Résultats principaux</h2>
<ul>
 <li>
 Au total, 14 656 des 14 671 participants à l'étude TECOS ayant des données à l’inclusion dans l’étude sur l'HbA1c ont été analysés (âge moyen : 65,5 ans ; antécédents d'IC à l’inclusion : 18,0 %).</li>
 <li>
 Les patients dont l'HbA1c à l’inclusion se situait entre 7,0 % et 7,4 % présentaient les taux les plus faibles d'HIC, de décès toutes causes confondues, de décès ou d'HIC, et d’évènements CV hormis l’IC.</li>
 <li>
 L'analyse multivariée (HbA1c à l’inclusion comme variable continue) a révélé une association en forme de U de l'HbA1c avec HIC ou le décès toutes causes confondues (nadir de l'HbA1c = 7 %).</li>
 <li>
 Chaque augmentation d'une unité de l'HbA1c variant dans le temps au-dessus de 7 % était associée à un Hazard Ratio (HR) ajusté de 1,21 (intervalle de confiance à 95 % : 1,11-1,33), 1,11 (1,03-1,21), 1,18 (1,09-1,26) et 1,10 (1,02-1,17) pour HIC, décès toutes causes confondues, décès ou HIC et événements CV hormis l’IC, respectivement. 
 - Chaque diminution d'une unité de l'HbA1c variant dans le temps en dessous de 7% était associée à un HR de 1,35 (Intervalle de confiance à 95%: 1,12-1,64), 1,37 (1,16-1,61), 1,42 (1,23-1,64) et 1,22 (1,06-1,41) HIC, décès toutes causes confondues, décès ou HIC et évènements CV hormis l'IC, respectivement.</li>
 <li>
 Des interactions statistiquement significatives ont été notées entre les éléments suivants : 
 - Antécédents d'IC et ampleur des dommages (HIC ou décès toutes causes confondues), lorsque l'HbA1c variant dans le temps descendait en dessous de 7 % (dommages plus importants chez les personnes sans antécédents d'IC) 
 - L'âge et l'ampleur des dommages, lorsque l'HbA1c variant dans le temps augmentait au-dessus de 7 % (dommages plus importants chez les personnes âgées ≥ 70 ans)</li>
 <li>
 Une association en forme de U a été observée pour l'HbA1c variant dans le temps et le devenir chez les patients avec ou sans IC ou chez ceux âgés de plus versus de moins de 70 ans.</li>
 <li>
 L'incidence des événements hypoglycémiques sévères était d'environ 2 % quelle que soit l'HbA1c à l’inclusion et ne présentait pas de gradient de risque statistiquement significatif lorsque l'HbA1c augmentait ou diminuait à partir de 7 %.</li>
 <li>
 Le risque d'aggravation de la fonction rénale était augmenté de 10 % (HR ajusté = 1,11, intervalle de confiance à 95 % : 1,01-1,22) pour chaque unité d'augmentation de l'HbA1c ≥ 7 % et était le plus élevé chez ceux dont l'HbA1c de départ était &gt; 8 %.</li>
</ul>

<h2>Limites</h2>
<ul>
 <li>
 Analyse post hoc et observationnelle ; les participants à l'étude TECOS n'ont pas été randomisés entre différents types de traitement glycémique.</li>
 <li>
 L'étude TECOS portait sur une population présentant un risque CV secondaire ; sa généralisation aux patients en prévention primaire est donc incertaine.</li>
 <li>
 Les participants à l'étude TECOS avaient des taux d'HbA1c relativement bien contrôlés au moment de l'inclusion, ce qui limite la généralisation des résultats aux patients dont le contrôle glycémique serait moins optimal.</li>
 <li>
 Les patients atteints d'IC avec une fraction d'éjection réduite ou préservée n'ont pas pu être différenciés.</li>
 <li>
 Le contrôle des autres facteurs de risque CV était meilleur chez les participants à l'étude TECOS que ce qui est habituellement observé dans la pratique clinique.</li>
 <li>
 L'analyse a peut-être sous-estimé l'ampleur de l'excès de risque pour les patients présentant un taux d'HbA1c nettement élevé.</li>
 <li>
 L'analyse n'a pas évalué si la variabilité glycémique était un facteur de risque glucométabolique supplémentaire chez les personnes ayant le diabète.</li>
</ul>

Chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2) et de maladie vasculaire athérosclérotique, l'hémoglobine glyquée (HbA1c) présente une association en forme de U avec le devenir cardiovasculaire (CV).

Diabète de type 2

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