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Cause And Symptoms

Complications

Diagnosis And Treatment

Overview

Prevention

References

diabete-de-type-2

Diabète de type 2

<h2>Qu'est-ce que la Variabilité Glycémique ?</h2>
La variabilité glycémique désigne les variations des niveaux de glucose sanguin mesurés à différents moments. &nbsp;Ci-dessous schéma décrivant cette nouvelle notion : 
 &nbsp;

La variabilité glycémique en 2 dimensions

Le coefficient de variation de la glycémie (%CV)

Le "Time-in-Range"

TYPE-2-DIABETES

DIABETES

<h2>L'impact clinique de la variabilité glycémique :&nbsp;</h2>
Complication à court-terme
<ul>
 <li>Qualité de vie et émotions négatives 2,10 : 
 <ul>
 <li>Chez les adultes ayant un diabète et s’administrant l’insuline, une variabilité glycémique trop importante (caractérisée par une fluctuation de la valeur du glucose sanguin) a été associée à des humeurs négatives. L’hypoglycémie a été associée à la nervosité, tandis que l’hyperglycémie l’a été à la colère ou à la tristesse.10</li>
 <li>Chez les patients atteints de DT1 ou DT210:&nbsp; 
 <ul>
 <li>L’hyperglycémie est associée à la dépression</li>
 <li>L’anxiété peut atteindre 30 à 40 % et est associée à un mauvais contrôle de la glycémie</li>
 </ul></li>
 </ul></li>
</ul>
Complications à long terme 2, 5, 11, 12
<ul>
 <li>Complications microvasculaires : rétinopathie, néphropathie, neuropathie</li>
 <li>Complications macrovasculaires : athérosclérose, infarctus du myocarde, angor, accident vasculaire cérébral</li>
 <li>Une augmentation du taux de mortalité</li>
</ul>
Influence sur la prise en charge thérapeutique 3,13
La prise en compte de la variabilité glycémique peut exercer une influence positive sur la prise en charge en permettant de :
<ul>
 <li>Améliorer l'ajustement des traitements antidiabétiques</li>
 <li>Offrir une approche plus personnalisée et précise</li>
 <li>Minimiser les complications à long terme</li>
 <li>Améliorer la qualité de vie et l'état émotionnel des patients</li>
</ul>
En résumé, intégrer la variabilité glycémique dans la gestion du diabète est crucial pour prévenir des complications graves et améliorer l'état de santé général des patients, tant physiquement qu'émotionnellement. 
 &nbsp;

Cas d’Alain1,5,14

Cas de Jean – Yves13

Pour rappel, d’après la prise de position de la SFD en 2023, le mécanisme d’action des analogues d’insuline lente avec un profil d’action plus prolongé, les rend utiles dans un certain nombre de situations individuelles, en initiation ou en remplacement. Ainsi, ils sont intéressants lorsque le risque d’hypoglycémie, notamment nocturne, est préoccupant (personnes âgées « fragiles » ou « dépendantes et/ou à la santé très altérée », métier à risque, antécédents d'hypoglycémie, mauvaise perception des hypoglycémies, insuffisance rénale chronique,irrégularité de la prise alimentaire)... 14
<h2>Pour une gestion efficace du diabète de vos patients DT2 15-17</h2>

DT2 : Diabétique de type 2 ; HbA1c : Hémoglobine glyquée A1 ; %CV : Coefficient de variation de la glycémie ; TIR : “ Time-in-Range”, temps passé dans la cible

La variabilité glycémique (VG) émerge comme un indicateur majeur dans l'évaluation du contrôle glycémique.

La variabilité glycémique dans la gestion du DT2

Une enquête en vie réelle : sensibilisation des patients et atteinte des objectifs dans le cadre du diabète de type 2. 
 Lautsch D, et al. Adv Ther. 2021:1–17.

<h2>LES POINTS FORTS DE CETTE ENQUÊTE SUR LE DT2 :</h2>

Au total, 60,9 % des patients n'ont pas atteint l'objectif d'HbA1c de 6,8 % fixé par leur médecin, avec un écart moyen de 0,9 % par rapport à l'objectif.

Les médecins avaient tendance à attendre, que le taux d'HbA1c soit progressivement plus élevé (&gt;8 %) avant de modifier ou d'ajouter des agents pharmacologiques, ce qui suggère une inertie thérapeutique.

Les patients conscients de leur objectif d'HbA1c ont légèrement mieux respecté la prise des médicaments antihyperglycémiants ; cependant, la prise de conscience de l'objectif n'a pas amélioré son atteinte.

Une approche holistique de la gestion du diabète implique l'éducation du patient, ainsi qu'un partenariat et de la communication entre le patient et son médecin.

Les directives recommandent des objectifs d'HbA1c &lt;7% pour la plupart des patients. 
 - Cependant, dans la pratique clinique réelle, les objectifs individualisés d'HbA1c peuvent varier et ne pas être atteints.

La connaissance qu'ont les patients de leur objectif glycémique individualisé, de sa réalisation et de son éloignement, ainsi que du niveau d'HbA1c pour l'intensification du traitement n'est pas bien comprise.

Les données ont été tirées du programme Adelphi Diabetes Disease SpecificTM et collectées en Allemagne, Italie, Espagne, au Royaume-Uni et aux États-Unis entre octobre 2018 et mars 2019.

<h3>CRITÈRES D'INCLUSION DES PATIENTS</h3>

Diagnostic DT2 depuis plus de 3 mois et HbA1c actuelle et cible déclarée par le médecin.

Un total de 730 médecins (médecins généralistes : 58 % ; diabétologues/ endocrinologues : 42 %) ont fourni des données sur 5 331 patients atteints de DT2.

<table border="2" cellpadding="20" cellspacing="2" style="width:100%;">
 <tbody>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">PARAMÈTRES</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center;">VARIABLES</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Hommes/Femmes</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">55,0 % / 45,0 %</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Durée médiane (IQR) du diabète</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">4,7 (2,0-9,6) ans</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Objectif d’HBA1c individualisé moyen [SD]</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">6,8&nbsp;% (0,7&nbsp;%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Atteinte de l'objectif d'HbA1c</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">39,1&nbsp;%.</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">Distance moyenne (SD) par rapport à l'objectif individualisé d’HBA1c†</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">0,9&nbsp;% (1,0&nbsp;%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 80%;">HbA1c des patients pour la progression du traitement antihyperglycémiant&nbsp;</th>
 <td style="width: 20%; text-align: center; vertical-align: middle;">&gt;8&nbsp;%</td>
 </tr>
 </tbody>
</table>

<h3>SOUS-ANALYSE</h3>
Sur les 5 331 patients inclus, 48,0 % des patients se sont qualifiés pour la sous-analyse.

70,5 % des patients étaient conscients de leur objectif d'HbA1c. 
 - Cependant, seuls 39,2 % des patients ont réussi à atteindre leur objectif.

L'atteinte de l'objectif d'HbA1c n'avait aucun lien avec la connaissance de l'objectif.

Les médecins n'étaient pas satisfaits du niveau actuel de glycémie pour environ un tiers des patients.

- Les médecins étaient plus satisfaits de la glycémie actuelle des patients connaissant leur objectif d'HbA1c dans la sous-analyse par rapport aux patients exclus ne connaissant pas leur objectif d'HbA1c (58,4 % contre 49,0 % [P &lt;0,0001])

<h3>PATIENTS CONNAISSANT VS NE CONNAISSANT PAS LEURS OBJECTIFS HbA1c</h3>

<table align="center" border="2" cellpadding="20" cellspacing="2" style="width:100%;">
 <tbody>
 <tr>
 <th scope="row" style="background-color: rgb(255, 255, 255);">
 PARAMÈTRES ÉVALUÉS</th>
 <td style="background-color: rgb(255, 255, 255); width: 25%; text-align: center;">
 PATIENTS CONNAISSANT LEURS OBJECTIFS (n = 1 804</td>
 <td style="background-color: rgb(255, 255, 255); width: 25%; text-align: center;">
 PATIENTS NE CONNAISSANT PAS LEURS OBJECTIFS (n = 746)</td>
 <td style="background-color: rgb(255, 255, 255); width: 25%; text-align: center;">
 VALEUR DE P</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Atteinte de l'objectif d'HbA1c</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 38,2%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 41,4%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 0,143</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Adhésion aux AHA (score total ARMS-D)</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 14,8</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 15,5</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 &lt; 0,0001</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Prescription de plus d'AHA</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 68,4%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 55%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 &lt; 0,0001</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Patients en deuxième ligne de traitement ou plus</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 53,3%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 44,8%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 NA</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row" style="width: 25%;">
 Susceptibles de mesurer leur glycémie</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 74,1%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 54,6%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 &lt; 0,0001</td>
 </tr>
 <tr>
 <th scope="row">
 Croyance des médecins en un meilleur contrôle de la glycémie</th>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 34,2%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 28,2%</td>
 <td style="width: 25%; text-align: center;">
 0,003</td>
 </tr>
 </tbody>
</table>

<ul>
 <li>Un échantillon non aléatoire de médecins a entraîné une surreprésentation des spécialistes.</li>
 <li>Les différences potentielles entre le niveau de connaissances des médecins et la prise en charge du diabète pourraient avoir affecté le traitement des patients et les résultats cliniques.</li>
 <li>La population de patients n'était pas vraiment aléatoire en raison de l'inclusion de 10 patients consultants consécutifs, et de 2 patients supplémentaires sous traitement par iSGLT2/antagoniste des récepteurs du GLP-1.</li>
 <li>L'analyse a exclu 39,4 % des patients qui n'avaient pas d'objectifs actuels d'HbA1c/individualisés d'HbA1c, ou qui étaient atteints de DT2 depuis &lt;3 mois.</li>
 <li>Les résultats de l'étude ont pu être affectés par les variations de la pratique clinique d'un pays à l'autre.</li>
</ul>

<h3>Abréviations</h3>
AHA, agents antihyperglycémiques ; ARMS-D, échelle d'observance des renouvellements et des médicaments pour le diabète ; GLP-1 RA, antagoniste du récepteur du glucagon-like peptide 1 ; HbA1c, hémoglobine glyquée A1c ; IQR, intervalle interquartile ; SD, écart-type ; SGLT2i, inhibiteur du sodium glucose cotransporter 2 ; DT2, diabète de type 2.

Patients DT2 et atteinte des objectifs

<h2>Que retenir de cette analyse qui démontre la relation entre l’HbA1c et devenir cardiovasculaire dans le DT2</h2>
<ul>
 <li>
 Cette analyse secondaire de l’étude&nbsp;<a href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1501352" rel="noopener noreferrer" target="_blank">Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin (TECOS)</a>&nbsp;recrutant des patients (âge ≥ 50 ans) atteints de DT2 et d'une maladie CV athérosclérotique a montré que : 
 - L'HbA1c, que ce soit celle à l’inclusion dans l’étude ou celle variable dans le temps au cours de l’étude, présentait une association en forme de U (nadir à 7 %) avec l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HIC), le décès toutes causes confondues et le composite HIC ou décès. 
 - Bien que le risque d'événements hypoglycémiques sévères ne différait pas en fonction du taux d'HbA1c à l’inclusion dans l’étude, le risque de détérioration de la fonction rénale augmentait avec une variation de l'HbA1c de 7 %.</li>
 <li>
 Ainsi, viser une HbA1c de 7 % pourrait contribuer à optimiser le devenir chez les patients atteints à la fois de DT2 et de maladie vasculaire athérosclérotique.</li>
</ul>

<h2>Pourquoi les données de cette analyse TECOS sont importantes ?</h2>
<ul>
 <li>
 L'insuffisance cardiaque (IC) est l'une des complications les plus courantes du DT2 ; cependant, les événements liés à l'IC ne sont pas fréquemment inclus dans les critères primaires d’efficacité des essais sur les résultats du DT2.</li>
 <li>
 La présente analyse a évalué si l’IC ou les évènements cardiovasculaires non IC variaient en fonction des niveaux de HbA1c et si ces associations différaient chez les patients avec ou sans IC à l’inclusion dans l’étude.</li>
</ul>

<h2>Design de l'étude</h2>
<ul>
 <li>
 <a href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1501352" rel="noopener noreferrer" target="_blank">TECOS</a>&nbsp;était un essai clinique randomisé en double aveugle comparant la sitagliptine à un placebo chez des patients âgés de ≥50 ans atteints de DT2 et de maladie CV athérosclérotique (N = 14 671).</li>
 <li>
 Pour cette analyse secondaire, les deux groupes de l'étude (sitagliptine et placebo) de TECOS ont été combinés car aucune différence n'a été notée dans l'essai pour les taux d'événements indésirables CV majeurs ou d'HIC.</li>
 <li>
 Critères d'évaluation : fréquence et timing (1) pour une première HIC, (2) un décès toutes causes confondues, (3) une HIC ou un décès toutes causes confondues, (4) décès d'origine cardiovasculaire, (5) la survenue d’un évènement parmi une issue composante d'évènements CV hormis l’IC (décès d'origine CV, accident vasculaire cérébral non fatal, infarctus du myocarde non fatal ou hospitalisation pour angor instable), (6) la détérioration de la fonction rénale ou (7) des événements hypoglycémiques graves.</li>
</ul>

<h2>Résultats principaux</h2>
<ul>
 <li>
 Au total, 14 656 des 14 671 participants à l'étude TECOS ayant des données à l’inclusion dans l’étude sur l'HbA1c ont été analysés (âge moyen : 65,5 ans ; antécédents d'IC à l’inclusion : 18,0 %).</li>
 <li>
 Les patients dont l'HbA1c à l’inclusion se situait entre 7,0 % et 7,4 % présentaient les taux les plus faibles d'HIC, de décès toutes causes confondues, de décès ou d'HIC, et d’évènements CV hormis l’IC.</li>
 <li>
 L'analyse multivariée (HbA1c à l’inclusion comme variable continue) a révélé une association en forme de U de l'HbA1c avec HIC ou le décès toutes causes confondues (nadir de l'HbA1c = 7 %).</li>
 <li>
 Chaque augmentation d'une unité de l'HbA1c variant dans le temps au-dessus de 7 % était associée à un Hazard Ratio (HR) ajusté de 1,21 (intervalle de confiance à 95 % : 1,11-1,33), 1,11 (1,03-1,21), 1,18 (1,09-1,26) et 1,10 (1,02-1,17) pour HIC, décès toutes causes confondues, décès ou HIC et événements CV hormis l’IC, respectivement. 
 - Chaque diminution d'une unité de l'HbA1c variant dans le temps en dessous de 7% était associée à un HR de 1,35 (Intervalle de confiance à 95%: 1,12-1,64), 1,37 (1,16-1,61), 1,42 (1,23-1,64) et 1,22 (1,06-1,41) HIC, décès toutes causes confondues, décès ou HIC et évènements CV hormis l'IC, respectivement.</li>
 <li>
 Des interactions statistiquement significatives ont été notées entre les éléments suivants : 
 - Antécédents d'IC et ampleur des dommages (HIC ou décès toutes causes confondues), lorsque l'HbA1c variant dans le temps descendait en dessous de 7 % (dommages plus importants chez les personnes sans antécédents d'IC) 
 - L'âge et l'ampleur des dommages, lorsque l'HbA1c variant dans le temps augmentait au-dessus de 7 % (dommages plus importants chez les personnes âgées ≥ 70 ans)</li>
 <li>
 Une association en forme de U a été observée pour l'HbA1c variant dans le temps et le devenir chez les patients avec ou sans IC ou chez ceux âgés de plus versus de moins de 70 ans.</li>
 <li>
 L'incidence des événements hypoglycémiques sévères était d'environ 2 % quelle que soit l'HbA1c à l’inclusion et ne présentait pas de gradient de risque statistiquement significatif lorsque l'HbA1c augmentait ou diminuait à partir de 7 %.</li>
 <li>
 Le risque d'aggravation de la fonction rénale était augmenté de 10 % (HR ajusté = 1,11, intervalle de confiance à 95 % : 1,01-1,22) pour chaque unité d'augmentation de l'HbA1c ≥ 7 % et était le plus élevé chez ceux dont l'HbA1c de départ était &gt; 8 %.</li>
</ul>

<h2>Limites</h2>
<ul>
 <li>
 Analyse post hoc et observationnelle ; les participants à l'étude TECOS n'ont pas été randomisés entre différents types de traitement glycémique.</li>
 <li>
 L'étude TECOS portait sur une population présentant un risque CV secondaire ; sa généralisation aux patients en prévention primaire est donc incertaine.</li>
 <li>
 Les participants à l'étude TECOS avaient des taux d'HbA1c relativement bien contrôlés au moment de l'inclusion, ce qui limite la généralisation des résultats aux patients dont le contrôle glycémique serait moins optimal.</li>
 <li>
 Les patients atteints d'IC avec une fraction d'éjection réduite ou préservée n'ont pas pu être différenciés.</li>
 <li>
 Le contrôle des autres facteurs de risque CV était meilleur chez les participants à l'étude TECOS que ce qui est habituellement observé dans la pratique clinique.</li>
 <li>
 L'analyse a peut-être sous-estimé l'ampleur de l'excès de risque pour les patients présentant un taux d'HbA1c nettement élevé.</li>
 <li>
 L'analyse n'a pas évalué si la variabilité glycémique était un facteur de risque glucométabolique supplémentaire chez les personnes ayant le diabète.</li>
</ul>

Chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2) et de maladie vasculaire athérosclérotique, l'hémoglobine glyquée (HbA1c) présente une association en forme de U avec le devenir cardiovasculaire (CV).

Diabète de type 2

Articles

La variabilité glycémique dans la gestion du DT2

Patients DT2 et atteinte des objectifs

HbA1c et devenir cardiovasculaire dans le DT2