Prévenir les complications métaboliques liées au diabète en ciblant la résistance à l'insuline

De l’IMC à la distribution des graisses : un nouveau regard sur l’obésité et le risque cardiométabolique associé au diabète

Le fait que l'obésité soit un facteur important dans le développement du diabète de type 2 est bien établi. Toutefois, en termes de risque métabolique, tous les types d’obésité ne se valent pas. En effet, de nombreuses études utilisant des indices anthropométriques de l'adiposité abdominale ou des mesures d'imagerie directe (CT ou IRM), ont montré que si l'obésité globale augmente le risque de diabète de type 2, il existe une augmentation importante du risque associée à un tour de taille ou un rapport taille/hanche augmenté, ou encore à des niveaux plus élevés de tissu adipeux viscéral, et ce quel que soit le niveau d'IMC¹. 

Dans ce contexte, le concept de santé métabolique, basé sur un cluster de variables plutôt que sur le poids ou l’IMC, a émergé dans les dernières décennies. Ce nouveau paradigme ouvre la porte à l'identification de sous-phénotypes pour la stratification du risque cardiométabolique, tels que les personnes de poids normal, mais métaboliquement altérés, ou les personnes en situation d’obésité métaboliquement saine, des profils qui diffèrent fortement dans leur niveau de risque².

La résistance à l’insuline (IR) : un élément central pour les complications liées au diabète

La résistance à l'insuline (IR) est décrite comme une réponse physiologique défectueuse à la stimulation par l'insuline des cellules ciblées, principalement celles du foie, des muscles et de divers types de tissu adipeux. La résistance à l'insuline altère la libération du glucose, ce qui entraîne une augmentation compensatoire de la sécrétion d'insuline par les cellules qui, à son tour, conduit à un état d'hyperinsulinémie dans tout le corps. L’hypothèse sur la survenue de la résistance à l’insuline est qu’elle proviendrait du tissu musculaire qui présenterait des réponses inflammatoires immunitaires adaptatives et un déséquilibre dans le métabolisme des acides gras libres, avec en conséquence un dépôt ectopique de lipides³.

L’IR peut donc avoir de nombreuses conséquences au niveau métabolique, telles que l’hyperglycémie, l’élévation de la pression artérielle, la dyslipidémie, l’accumulation de graisse viscérale, des réponses inflammatoires innée et chronique, une dysfonction de la barrière endothéliale et une perturbation de l'équilibre hémostatique³.

Un traitement précoce pour prévenir les complications métaboliques du diabète

L’hyperglycémie est l’un des facteurs importants à l’origine du développement des complications associées au diabète. En effet, même des périodes transitoires d’hyperglycémie augmentent le risque de complications associées au diabète, ce qui suggère la présence d’une « mémoire hyperglycémique ou métabolique »⁴.

La première définition de la mémoire métabolique est issue de plusieurs études qui ont montré que les changements dans la microcirculation dus à l'hyperglycémie étaient relativement réversibles si un contrôle précoce et adéquat de la glycémie était obtenu. Par exemple, il a été démontré :

•    Dans le diabète de type 1 : le risque à long terme d’une altération du débit de filtration glomérulaire était significativement plus faible chez les personnes traitées de façon précoce avec une thérapie intensive comparativement à ceux traités avec une thérapie conventionnelle du diabète. 

•    Dans le diabète de type 2 : un traitement intensif a réduit le développement de complications vasculaires et d’autres effets cliniques indésirables au fil du temps comparativement à un traitement standard, malgré une valeur d’HbA1c similaire lors du suivi à long terme. 

Ces résultats suggèrent qu’un contrôle métabolique précoce et intensif a des effets bénéfiques durables pour les personnes vivant avec un diabète⁵.

Ainsi, d'un point de vue clinique, la théorie de la mémoire métabolique soutient la nécessité d'un traitement agressif très précoce, dans le but de normaliser le contrôle métabolique le plus tôt possible. Il pourrait également s'avérer bénéfique d'introduire des agents thérapeutiques capables de réduire les espèces réactives et la glycation, en plus de présenter un meilleur contrôle des niveaux de glucose chez les patients diabétiques, afin de minimiser les complications à long terme du diabète⁵.

Une autre stratégie de prévention des complications métaboliques du diabète concerne le sous-groupe de patients atteints de prédiabète, chez qui le risque cardiométabolique est déjà augmenté. Dans cette population, les stratégies d’intervention pour le prédiabète doivent non seulement réduire le risque de transition du prédiabète au diabète, mais également réduire le risque de complications macrovasculaires et microvasculaires⁶.