Interview d'experts sur l'asthme sévère

Bonjour Arnaud Bourdin, vous êtes pneumologue à Montpellier, nous sommes en direct du 24ème CPLF à Paris, et nous souhaitons vous poser 4 questions sur l’asthme, qui est le fil rouge du congrès.

Que vous apportent les évaluations et la surveillance du VEMS chez les patients asthmatiques sévères ?

Chez les patients asthmatiques sévères la mesure du VEMS est toujours un moment important. Les patients sont quand même intéressés en général, dans la plupart des cas à savoir ce qu’a donné cette mesure. C’est assez intéressant parce qu’au fond on la fait depuis toujours, c’est la clé, la « pierre angulaire » du diagnostic bien entendu.

Pour autant, on n’est pas encore tout à fait certain qu’il y ait une relation, on pense même qu’il n’y a pas une relation vraiment très très nette entre cette valeur et on pourrait dire l’aggravation ou la sévérité de la maladie, et puis les symptômes comme tout simplement la dyspnée.

Cependant on sait que le déclin du VEMS a une valeur particulièrement importante pour prédire l’avenir et en particulier prédire le handicap, la fréquence des exacerbations et éventuellement même le risque de décès. Donc c’est un critère qui est important.

Quel est le lien entre VEMS dégradé et aggravation de la maladie ?

Il est clair que lorsque le VEMS est anormalement diminué, il faut s’inquiéter bien entendu non seulement du risque que cela représente en cas d’exacerbations, c’est-à-dire qu’on a évidemment quand on part de plus bas, on a rajouté encore une contrainte qui sera alors l’exacerbation, ce qui vous mets dans une situation risquée bien entendu. Et donc on peut penser, c’est raisonnable, tout le monde a été d’accord sur ce point pour dire que l’identification des patients les plus à risque peut se faire et doit se faire aussi avec l’utilisation d’une faible valeur du VEMS.

Comment enrayer ce cercle vicieux ?

De ce fait, la logique la plus importante est évidement de lutter contre les exacerbations pour éviter qu’il y ait un déclin accéléré de la fonction respiratoire, ou des événements particulièrement péjoratifs comme une hospitalisation, voire un passage en réanimation et même pourquoi pas mourir chez les patients qui ont donc une fonction respiratoire dégradée.

L’objectif est donc de maximiser la capacité que nous avons à lutter contre les exacerbations, ceci repose de manière tout à fait claire et inamovible par les traitements anti-inflammatoire. Et désormais pour les patients faisant le maximum d’exacerbations par l’adjonction de biothérapies. 

Quel rapport il y a-t ’il entre les patients qui ont un VEMS très dégradé et ceux qui ont un VEMS moins dégradé ?

Au fond la vraie question c’est la trajectoire, c’est-à-dire : Qu’est ce qui fait qu’un patient va avoir une fonction respiratoire anormale ? Et on sait qu’il y a des racines pédiatriques à cela qui n’ont pas forcément à voir avec la maladie, mais tout ceci est lié aussi à tout ce à quoi on a été exposé, même avant de naître.

D’abord il y des facteurs de risques génétiques tout bêtement d’avoir une fonction respiratoire basse, avec une composante d’héritage et puis aussi de nombreuses modifications épigénétiques par exemple; avoir eu une maman qui fumait alors qu’on était encore dans son ventre, avoir fait des infections pendant la petite enfance, avoir été exposé à du tabagisme passif lorsqu’on était jeune…

Autant d’événements qui peuvent empêcher le développement complet des voies aériennes et je me permets de vous rappeler que ceci à lieu jusqu’à l’âge de 14 ans environ. Ainsi on sait que tous les asthmatiques n’auront pas forcément une fonction respiratoire normale dès l’âge de 20 ans, mais ceci est aussi vrai chez les non-asthmatiques.

Cependant, les asthmatiques qui vont être le moins bien pris en charge seront ceux probablement qui auront la fonction respiratoire la plus dégradée. Et là encore c’est tout l’enjeux de la prise en charge moderne qui doit une fois encore s’articulait autour du traitement anti-inflammatoire et des nouveaux médicaments biologiques lorsque c’est indiqué.