La Gazette de la BPCO (Bronchopneumopathie chronique obstructive) : Comment Identifier l'Inflammation de Type 2 et optimiser la prise en charge ?

Sandelowsky H et al. The burden of COPD with type 2 inflammation in North-West continental Europe. Int J Chron Obstrut Pulmon Dis 2025;20:2767-85.

Jusqu'à 40 % des patients atteints de BPCO présentent une inflammation de type 2 identifiée par une éosinophilie sanguine ≥ 300 cellules/ μL. Ce phénotype "éosinophilique" est plus symptomatique et plus exacerbateur. Au-delà de l'image classique d'une BPCO neutrophilique ou éosinophilique, cette revue de la littérature rassemble les entretiens et des tables rondes avec des experts de 6 pays d'Europe du Nord-Ouest pour quantifier ce fardeau et en tirer des implications pratiques pour la prise en charge des patients atteints de BPCO ayant une inflammation de type 2.
Pour rappel, la numération des éosinophiles sanguins s'est imposée comme le biomarqueur privilégié de l'inflammation de type 2, en raison de sa disponibilité, de sa fiabilité, de sa valeur pronostique et prédictive ainsi que de sa corrélation avec la numération des éosinophiles dans les expectorations. Selon H. Sandelowsky et al., les grandes cohortes régionales estiment qu'entre 13,2 et 35,7 % des patients atteints de BPCO présentent un nombre d'éosinophiles ≥ 280-300 cellules/μL, avec une reproductibilité jugée comparable à celle de la tension artérielle ou du taux de cholestérol. À ces taux, le risque d'exacerbation modérée ou sévère augmente nettement. Au Danemark, un taux ≥ 340 cellules/μL est associé à un risque d'exacerbation sévère multiplié par 1,76. Ce surrisque est également plus marqué chez les patients ayant des antécédents d'exacerbations fréquentes. Les patients ayant subi ≥ 2 exacerbations au cours de l'année précédente et présentant une éosinophilie sanguine élevée avaient un taux annuel d'exacerbations de 2,39 contre 1,42 chez les patients sans élévation des éosinophiles sanguins, avec également plus d'hospitalisations et une mortalité globale accrue. 
Ces "attaques pulmonaires" alimentent une spirale : déclin accéléré du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS), surrisque d'événements cardiovasculaires, perte d'autonomie, augmentation de l'anxiété ou de la dépression, et stigmatisation liée au tabac. Dans les pays concernés par cette étude, les hospitalisations pour exacerbation sont assorties d'une mortalité intrahospitalière de 2,7 à 7,1 %, et de taux de réadmission à 1 an dépassant souvent 30 %, tandis que les exacerbations représentent 45 à 70 % des coûts directs de la BPCO. 
Finalement, ce travail a conduit à soutenir l'hypothèse que l'inflammation de type 2, matérialisée par une élévation des éosinophiles sanguins, pourrait caractériser un endotype distinct de BPCO et constituer un "trait traitable". La BPCO, maladie stigmatisée, lourde de conséquences et coûteuse, doit être reconnue comme une maladie aussi grave que l'infarctus ou le cancer, notamment du fait des exacerbations qui la caractérisent. La prise en charge passe par la prévention (sevrage tabagique, hygiène de vie), un meilleur dépistage et l'identification de marqueurs comme l'inflammation de type 2, ainsi qu'une coordination des soins renforcée pour optimiser le parcours des patients.

Dijk L et al. Treatable traits in patients with obstructive lung diseases in a well-established asthma/COPD service for primary care. Int J Chron Obstrut Pulmon Dis 2025;20:1189-201.

Chez les patients atteints de BPCO suivis en soins primaires, cette étude replace l'inflammation de type 2 au cœur d'une stratégie de traits traitables. Son objectif principal était d'évaluer la prévalence et la coexistence des traits traitables chez des patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive en soins primaires. L'objectif secondaire était d'apprécier la stabilité de ces traits traitables et l'effet des conseils de prise en charge sur leur évolution et sur les paramètres de santé. Depuis 2007, le registre néerlandais Asthma/COPD (2007-2023) recueille des données cliniques, de spirométrie, de scores issus du Clinical COPD questionnaire (CCQ) et de l'Asthma Control Questionnaire (ACQ), d'exacerbations et de numération des éosinophiles. Parmi les 15 246 patients analysés, 4 822 avaient une BPCO, dont 1 309 revus 1 à 2 ans après l'inclusion. Huit traits traitables ont été évalués : technique d'inhalation insuffisante, mauvaise observance du traitement inhalé, inflammation de type 2 (éosinophiles ≥ 300/μL), tabagisme actif, obésité, inactivité physique, réversibilité de l'obstruction. Dans la population globale de l'étude, les résultats montrent un fort impact des traits traitables : 43,6 % des patients présentaient une mauvaise technique d'inhalation, 40,3 % une observance insuffisante et 36,9 % une éosinophilie sanguine. Au total, 83,3 % des patients cumulaient au moins 1 trait et 48,9 % au moins 2, avec des profils comparables dans le groupe BPCO. Dans le sous-groupe disposant de données complètes (n = 2 139), 61,9 % présentaient au moins 2 traits. L'approche centrée sur les traits traitables se traduit par des bénéfices cliniques pour l'endotype de type 2. Chez les patients éosinophiliques, conseiller l'instauration ou l'intensification d'un traitement par corticoïdes inhalés (CSI) réduisait la probabilité de retrouver le trait "éosinophilie" lors de la visite à 1-2 ans (OR = 0,61 (IC95 : 0,39-0,96), p = 0,036). De plus, ce conseil était associé à une amélioration des scores CCQ (–0,20 (IC95 : [–0,34 ; –0,07]), p = 0,003) et ACQ (–0,37 (IC95 : [–0,51 ; –0,23]), p = 0,001). À l'inverse, les conseils diététiques isolés modifiaient peu l'obésité et aucune recommandation spécifique n'impactait clairement le taux d'exacerbations. Finalement, dans la BPCO comme dans l'asthme, les patients présentent plusieurs traits traitables. La détection systématique de l'inflammation de type 2 par le taux d'éosinophiles sanguins, associée au dépistage des autres traits cliniques et comportementaux, apparaît comme un levier majeur pour personnaliser le traitement et optimiser l'usage des CSI.

Mathioudakis AG et al. Reduced treatment response to inhaled corticosteroids in current smokers with COPD, regardless of blood eosinophil count: insights from the FLAME trial. Thorax 2025;80:658-61.

Chez les patients atteints de BPCO à haut risque d'exacerbations, la place des CSI guidée par l'éosinophilie sanguine, un marqueur de l'inflammation de type 2, reste à mieux préciser chez les fumeurs actifs.
FLAME est une étude randomisée, en double aveugle, de 52 semaines qui a évalué l'impact du statut tabagique et du taux d'éosinophiles sur l'efficacité de LABA + LAMA* versus CSI + LABA* pour prévenir les exacerbations. Pour mémoire, les CSI-LABA ne sont plus conseillés depuis le rapport GOLD 2025. Toutefois, l'analyse post hoc de l'étude FLAME aide à examiner la place de l'éosinophilie comme trait traitable selon le statut de fumeur, actif ou sevré. Parmi 1 332 (39,6 %) patients atteints de BPCO préalablement traités par CSI, 851 étaient ex-fumeurs et 481 fumeurs actifs. L'étude FLAME avait eu une période de run-in sans corticoïdes. Ainsi, la numération sanguine d'éosinophiles sans CSI et sa variation sous CSI ont été utilisées comme biomarqueurs de type 2 et de réponse prédictive aux CSI.
Les résultats montrent que, chez les ex-fumeurs ayant un nombre d'éosinophiles ≥ 200 cellules/μL ou une chute des éosinophiles, LABA + CSI réduit les exacerbations modérées à sévères comparativement à LABA + LAMA (RR = 0,68 ; IC95 : 0,50-0,92). À l'inverse, chez les fumeurs actifs, LABA + CSI est inférieur à LABA + LAMA, quels que soient les marqueurs éosinophiliques (RR = 1,57 ; IC95 : 1,04-2,36 pour BEC*** ≥ 200 cellules/μL). En effet, le fumeur actif surexprime le gène CXCL8 et induit ainsi une inflammation neutrophilique insensible au traitement par CSI, tout en réduisant le nombre d'éosinophiles intraépithéliaux indiquant une atténuation de l'inflammation de type 2. Il est également connu que le tabagisme actif diminue l'efficacité même des CSI par plusieurs mécanismes, dont une diminution de l'accès du CSI aux récepteurs glucocorticoïdes.
Dans ce contexte de résistance multifactorielle aux CSI liée au tabac, ces données aident à reconsidérer le niveau d'éosinophilie comme trait traitable dans la prescription de CSI chez les patients atteints de BPCO selon le statut actif ou sevré du tabagisme. Chez l'ex-fumeur, une éosinophilie sanguine élevée indique un phénotype de type 2 pour lequel les CSI gardent toute leur pertinence. À l'inverse, chez le fumeur actif, cette étude confirme la perte de bénéfice de CSI-LABA face à LABA-LAMA. On trouve des résultats similaires sur la modification du seuil d'éosinophiles par le tabagisme actif dans l'étude IMPACT, qui a testé la triple thérapie CSI-LABA-LAMA versus LABA-LAMA. Là encore, le statut tabagique actif modifiait le seuil d'éosinophilie pour lequel apparaissait le bénéfice de l'ajout du CSI à LABA-LAMA. Le seuil pour un bénéfice sur les exacerbations n'apparaissait chez le fumeur actif qu'au-delà de 200 éosinophiles/μL. Voilà qui nous aide à affiner encore l'endotype de BPCO de type 2.