HbA1c et devenir cardiovasculaire dans le DT2

Cette analyse secondaire de l’étude Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin (TECOS) recrutant des patients (âge ≥ 50 ans) atteints de DT2 et d'une maladie CV athérosclérotique a montré que :
- L'HbA1c, que ce soit celle à l’inclusion dans l’étude ou celle variable dans le temps au cours de l’étude, présentait une association en forme de U (nadir à 7 %) avec l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HIC), le décès toutes causes confondues et le composite HIC ou décès.
- Bien que le risque d'événements hypoglycémiques sévères ne différait pas en fonction du taux d'HbA1c à l’inclusion dans l’étude, le risque de détérioration de la fonction rénale augmentait avec une variation de l'HbA1c de 7 %.

Ainsi, viser une HbA1c de 7 % pourrait contribuer à optimiser le devenir chez les patients atteints à la fois de DT2 et de maladie vasculaire athérosclérotique.

L'insuffisance cardiaque (IC) est l'une des complications les plus courantes du DT2 ; cependant, les événements liés à l'IC ne sont pas fréquemment inclus dans les critères primaires d’efficacité des essais sur les résultats du DT2.

La présente analyse a évalué si l’IC ou les évènements cardiovasculaires non IC variaient en fonction des niveaux de HbA1c et si ces associations différaient chez les patients avec ou sans IC à l’inclusion dans l’étude.

TECOS était un essai clinique randomisé en double aveugle comparant la sitagliptine à un placebo chez des patients âgés de ≥50 ans atteints de DT2 et de maladie CV athérosclérotique (N = 14 671).

Pour cette analyse secondaire, les deux groupes de l'étude (sitagliptine et placebo) de TECOS ont été combinés car aucune différence n'a été notée dans l'essai pour les taux d'événements indésirables CV majeurs ou d'HIC.

Critères d'évaluation : fréquence et timing (1) pour une première HIC, (2) un décès toutes causes confondues, (3) une HIC ou un décès toutes causes confondues, (4) décès d'origine cardiovasculaire, (5) la survenue d’un évènement parmi une issue composante d'évènements CV hormis l’IC (décès d'origine CV, accident vasculaire cérébral non fatal, infarctus du myocarde non fatal ou hospitalisation pour angor instable), (6) la détérioration de la fonction rénale ou (7) des événements hypoglycémiques graves.

Au total, 14 656 des 14 671 participants à l'étude TECOS ayant des données à l’inclusion dans l’étude sur l'HbA1c ont été analysés (âge moyen : 65,5 ans ; antécédents d'IC à l’inclusion : 18,0 %).

Les patients dont l'HbA1c à l’inclusion se situait entre 7,0 % et 7,4 % présentaient les taux les plus faibles d'HIC, de décès toutes causes confondues, de décès ou d'HIC, et d’évènements CV hormis l’IC.

L'analyse multivariée (HbA1c à l’inclusion comme variable continue) a révélé une association en forme de U de l'HbA1c avec HIC ou le décès toutes causes confondues (nadir de l'HbA1c = 7 %).

Chaque augmentation d'une unité de l'HbA1c variant dans le temps au-dessus de 7 % était associée à un Hazard Ratio (HR) ajusté de 1,21 (intervalle de confiance à 95 % : 1,11-1,33), 1,11 (1,03-1,21), 1,18 (1,09-1,26) et 1,10 (1,02-1,17) pour HIC, décès toutes causes confondues, décès ou HIC et événements CV hormis l’IC, respectivement.
- Chaque diminution d'une unité de l'HbA1c variant dans le temps en dessous de 7% était associée à un HR de 1,35 (Intervalle de confiance à 95%: 1,12-1,64), 1,37 (1,16-1,61), 1,42 (1,23-1,64) et 1,22 (1,06-1,41) HIC, décès toutes causes confondues, décès ou HIC et évènements CV hormis l'IC, respectivement.

Des interactions statistiquement significatives ont été notées entre les éléments suivants :
- Antécédents d'IC et ampleur des dommages (HIC ou décès toutes causes confondues), lorsque l'HbA1c variant dans le temps descendait en dessous de 7 % (dommages plus importants chez les personnes sans antécédents d'IC)
- L'âge et l'ampleur des dommages, lorsque l'HbA1c variant dans le temps augmentait au-dessus de 7 % (dommages plus importants chez les personnes âgées ≥ 70 ans)

Une association en forme de U a été observée pour l'HbA1c variant dans le temps et le devenir chez les patients avec ou sans IC ou chez ceux âgés de plus versus de moins de 70 ans.

L'incidence des événements hypoglycémiques sévères était d'environ 2 % quelle que soit l'HbA1c à l’inclusion et ne présentait pas de gradient de risque statistiquement significatif lorsque l'HbA1c augmentait ou diminuait à partir de 7 %.

Le risque d'aggravation de la fonction rénale était augmenté de 10 % (HR ajusté = 1,11, intervalle de confiance à 95 % : 1,01-1,22) pour chaque unité d'augmentation de l'HbA1c ≥ 7 % et était le plus élevé chez ceux dont l'HbA1c de départ était > 8 %.

Analyse post hoc et observationnelle ; les participants à l'étude TECOS n'ont pas été randomisés entre différents types de traitement glycémique.

L'étude TECOS portait sur une population présentant un risque CV secondaire ; sa généralisation aux patients en prévention primaire est donc incertaine.

Les participants à l'étude TECOS avaient des taux d'HbA1c relativement bien contrôlés au moment de l'inclusion, ce qui limite la généralisation des résultats aux patients dont le contrôle glycémique serait moins optimal.

Les patients atteints d'IC avec une fraction d'éjection réduite ou préservée n'ont pas pu être différenciés.

Le contrôle des autres facteurs de risque CV était meilleur chez les participants à l'étude TECOS que ce qui est habituellement observé dans la pratique clinique.

L'analyse a peut-être sous-estimé l'ampleur de l'excès de risque pour les patients présentant un taux d'HbA1c nettement élevé.

L'analyse n'a pas évalué si la variabilité glycémique était un facteur de risque glucométabolique supplémentaire chez les personnes ayant le diabète.