Syndrome Coronarien Aigu : Agir vite pour réduire le risque cardiovasculaire

Auteur : Sanofi

La surveillance du taux de LDL-C est essentielle pour un suivi optimal du patient après un Syndrome Coronarien Aigue (SCA)¹. En effet, après un SCA, 1 patient sur 10 récidive la 1ère année² et près de 75 % de ces récidives ont lieu les 6 premiers mois³. Il est donc important de prendre en charge de façon précoce ces patients afin de réduire le risque de récidive.

Femme agée victime d’un épisode de crise cardiaque au cours d’une promenade dans le parc

Dans cet article, vous trouverez la définition des niveaux de risque cardiovasculaire et la prise en charge associée ainsi que les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie.

1/ Risque cardiovasculaire et prise en charge lipidique post-SCA

Agir dès la 1ère année

Tout patient ayant subi un SCA est un patient à très haut risque cardiovasculaire¹. La 1ère année après un SCA est la plus à risque de récidive². D’un point de vue épidémiologique,

13,2 % d’événements cardiovasculaires surviennent 1 an en post-SCA²,
73% des événements cardiovasculaires de la première année ont lieu les 6 premiers mois³.

Abaisser le taux de LDL-C pour réduire le risque cardiovasculaire

La réduction du risque cardiovasculaire passe par la baisse du LDL-C.

Quel que soit le taux de base de LDL-C chez un patient sous statine, chaque baisse de 0,38 g/L (1 mmol) de ce taux correspondra à :

22 % de réduction du risque d’évènement cardiovasculaire majeur⁴.
20 % de réduction du risque de mortalité cardiovasculaire⁴.

Quels objectifs pour le taux de LDL-C ?

Selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, le traitement mis en place chez un patient doit permettre de réduire le taux de LDL-C vers des objectifs préalablement définis en fonction du profil du patient.

Pour les patients post-SCA, un double objectif pour le LDL-C est recommandé :

réduire d’au moins 50 % le taux initial,
atteindre une valeur < 0,55 g/L¹

Malgré un traitement optimisé de statine de forte intensité associé à de l’ézétimibe, plus de 50% des patients post SCA n’atteindraient pas ce double objectif⁵.

Un objectif < 0.4 g/L est à considérer chez les patients traités par statine à la dose maximale tolérée qui ont un second évènement dans les 2 ans.

Réévaluer rapidement le taux de LDL-C

Le suivi du patient occupe une place de choix dans la prise en charge des patients en post-SCA. La Société Européenne de Cardiologie recommande de :

Réévaluer le traitement hypolipémiant du patient toutes les 4 – 6 semaines¹.
Procéder à une intensification thérapeutique si les objectifs de LDL-C ne sont pas atteints¹.

2/ Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie et Société Européenne d'Athérosclérose

Définition des niveaux de risques

La Société Européenne de Cardiologie et la Société Européenne d’Athérosclérose définissent 4 niveaux de risque cardiovasculaires d’après leurs recommandations de 2019.

Recommandations de gestion des dyslipidémies ESC /EAS 2019¹

Très haut risque CV	Maladie athérosclérotique avérée : IDM, SCA, angioplastie coronaire, pontage aorto-coronaire, AVC, AIT, ischémie silencieuse Imagerie vasculaire ou coronaire montrant plaque carotidienne ou au moins deux sténoses coronaires > à 50 % sur un scanner coronaire Diabète sucré avec atteinte d’organe cible ou > 3 FDRCV ou diabète de type 1 > 20 ans. Insuffisance rénale sévère DFG < 30 mL/min SCORE ≥ 10 % Hypercholestérolémie familiale avec MCV ou un autre FDRCV
Haut risque CV	FDRCV majeur PA ≥ 180/110 ; TG > 3,1 g/L ou LDL-C > 1,9 g/L Hypercholestérolémie familiale sans autre FDRCV Diabète sans atteinte d’organe, avec durée ≥ 10 ans ou avec autres FDRCV Insuffisance rénale modérée avec 30 < DFG < 59 mL/min 5 % ≤ Score ≤ 10 %
Risque CV modéré	Patients jeunes (DT1 < 35 ans ; DT2 < 50 ans avec une durée du diabète < 10 ans) sans autre FDRCV 1 % ≤ SCORE < 5 %
Bas risque CV	SCORE < 1 %

CV : cardiovasculaire ; DT1/2 : diabète de type 1/2 ; FDRCV : facteur de risque cardiovasculaire ; IDM : Infarctus du myocarde ; PA : pression artérielle ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire ; MCV : maladie cardiovasculaire ; ESC : European Society of Cardiology ; EAS : European Atherosclerosis Society ; TG : triglycérides

Objectifs de LDL-C

Les objectifs de LDL-C sont directement liés au niveau de risque cardiovasculaire. Plus le risque sera haut, plus l'objectif de réduction du taux de LDL-C sera important comme résumé dans le graphe ci-dessous.

EAS : European Atherosclerosis Society ; ESC : European Society of Cardiology.

Recommandations pour les traitements hypolipémiants chez les patients à très haut risque après un SCA

De même que l’objectif de LDL-C, Le traitement hypolipémiant prescrit aux patients est corrélé au niveau de risque cardiovasculaire. Le tableau suivant résume les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie pour les traitements hypolipémiants chez les patients à très haut risque CV. Pour rappel, tous les patients ayant eu un SCA sont des patients à très haut risque CV.

Recommandations de gestion des dyslipidémies ESC /EAS 2019¹

		Classe	Niveau
1	L’objectif pour le taux de LDL-C des patients post SCA 0,55 g/L avec une baisse d’au moins 50 %. Il est recommandé de prescrire une statine de forte intensité jusqu’à la dose maximale tolérée pour atteindre cet objectif	I	A
2	Si le niveau ciblé de LDL-C n’est pas atteint après 4 - 6 semaines, malgré un traitement à la dose maximale tolérée de statine, il est recommandé de combiner ce traitement avec de l’ézétimibe.	I	B
3	Si le niveau ciblé de LDL-C n’est pas atteint après 4 - 6 semaines, malgré un traitement à la dose maximale tolérée de statine combinée à de l’ézétimibe, il est recommandé d’ajouter un inhibiteur de PCSK9.*	I	B

* En France, les iPCSK9 sont remboursés uniquement chez les patients dont les taux de LDL-C ≥ 0,7 g/L. EAS : European Atherosclerosis Society ; ESC : European Society of Cardiology

L’intensité des traitements hypolipémiants

L’intensité des traitements hypolipémiants est directement liée à la capacité de réduction moyenne du taux de LDL-C tel que résumé dans le tableau ci-dessous.

Recommandations de gestion des dyslipidémies ESC / EAS 2019(1) ESC /EAS 2019¹

Traitement	Réduction moyenne du taux de LDL-C
Statine d’intensité modérée	≈ 30 %
Statine de haute intensité	≈ 50 %
Statine de haute intensité + ézétimibe	≈ 65 %
Inhibiteur de PCSK9	≈ 60 %
Inhibiteur de PCSK9 + statine de haute intensité	≈ 75 %
Inhibiteur de PCSK9 + statine de haute intensité + ézétimibe	≈ 85 %

EAS : European Atherosclerosis Society ; ESC : European Society of Cardiology

Références

Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
Stone GW, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis [publishedcorrection appears in N Engl J Med. 2011;365(21):2040]. N Engl J Med. 2011;364(3):226-235.
Jernberg T, et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide realworld data demonstrate the importance of a long-term perspective. Heart J . 2015;36(19):1163-70.
CTT collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-81.
Koskinas et al. Eligibility for PCSK9 inhibitors based on the 2019 ESC/EAS and 2018 ACC/AHA guidelines. Eur J Prev Cardiol. 2021 Mar 23;28(1):59-65.

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