Prise en charge initiale de 0 à 6 mois : hypertension artérielle (HTA) non compliquée

Information du patient et annonce de sa pathologie

La prise en charge de votre patient hypertendu nécessite une information et un temps éducatif qui se font au mieux dans le cadre d’une consultation dédiée.

Cette consultation permet d’informer votre patient des risques liés à l’HTA, des bénéfices démontrés du traitement antihypertenseur, de fixer les objectifs du traitement, et d’établir un plan de soins. La décision médicale partagée¹ entre vous et votre patient favorise l’adhésion du patient à sa prise en charge.

Il est recommandé que des mesures hygiéno-diététiques soient initiées dès cette consultation. En fonction du profil de votre patient, de la sévérité de son HTA, de ses préférences et de son adhésion à ces mesures, le délai de mise en route du traitement médicamenteux sera adapté pour atteindre l’objectif d’une PA contrôlée à 6 mois.

Au cours des 6 premiers mois, des consultations médicales mensuelles sont recommandées jusqu’à obtention du contrôle tensionnel pour évaluer la tolérance et l’efficacité du traitement, renforcer l’éducation et parfaire l’information de votre patient.

Place des mesures hygiéno-diététiques

Il est recommandé de proposer des mesures hygiéno-diététiques à tous vos patients hypertendus. Elles contribuent à la réduction des chiffres tensionnels et font partie intégrante de la prise en charge.

Elles comprennent :

• la pratique d’une activité physique régulière et adaptée aux possibilités de votre patient (par exemple 30 min/j au moins 3 fois/semaine en endurance); 
• la réduction du poids en cas de surcharge pondérale; 
• la suppression ou la réduction de la consommation d’alcool : une consommation journalière supérieure à 3 verres chez l’homme et 2 verres chez la femme doit entraîner une prise en charge adaptée; 
• une normalisation de l’apport sodé (6-8 g/j de sel au maximum, soit une natriurèse d’environ 100 à 150 mmol/j); 
• l’arrêt d’une intoxication tabagique. Cette mesure n’entraîne habituellement pas directement une réduction de la PA, mais est essentielle pour réduire la morbi-mortalité; 
• une alimentation privilégiant la consommation de fruits, légumes et d’aliments peu riches en graisse et saturées.

Définition d’une cible tensionnelle à atteindre à 6 mois²

Il est recommandé d’obtenir une PA systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une PA diastolique < 90 mmHg à 6 mois au cabinet médical, confirmées par des mesures au domicile (PA diurne en AMT ou en MAPA < 135/85 mmHg).

Chez le sujet âgé de 80 ans ou plus, il est recommandé d’obtenir une PA systolique < 150 mmHg, sans hypotension orthostatique (PAS diurne en AMT ou en MAPA < 145 mmHg).

Chez ces patients, la lutte contre une iatrogénie est impérative. Le fait de ne pas dépasser dans la plupart des cas 3 molécules antihypertensives après 80 ans entre dans ce cadre.

Éléments à prendre en compte dans le choix initial des médicaments²

Globalement, 70 % des patients hypertendus vus en ville n’ont pas de complications. Néanmoins il est recommandé d’adapter le choix thérapeutique en fonction des comorbidités associées.

Les diurétiques de l’anse (à la place des diurétiques thiazidiques) peuvent être prescrits chez votre patient hypertendu, en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG estimé < 30 ml/min/1,73 m²), ou de syndrome néphrotique ou chez l’insuffisant cardiaque.

L’utilisation des IEC et des ARA2 nécessite un contrôle du sodium et du potassium plasmatiques et de la créatininémie dans un délai de 1 à 4 semaines après l’initiation du traitement puis lors des modifications posologiques ou en cas d’événement intercurrent.

Il convient lors de la prescription d’un antihypertenseur de préférer la molécule (et la posologie) la plus efficiente.

Adaptation du traitement au cours des 6 premiers mois

Une monothérapie peut suffire à contrôler la PA lorsque l’HTA est de découverte récente et les chiffres de la PA sont peu élevés. Cependant, la plupart des HTA nécessitent sur le long terme une plurithérapie.

Il est recommandé d’évaluer le contrôle tensionnel tous les mois jusqu’à obtention de l’objectif tensionnel.

En pratique, à 1 mois, si l’objectif tensionnel n’est pas atteint (inefficacité, efficacité insuffisante ou mauvaise tolérance), il est préférable de passer à une bithérapie, car elle améliore l’efficacité et réduit le risque d’effet indésirable, plutôt que de changer de monothérapie ou d’augmenter la posologie de la monothérapie.

Cette bithérapie comportera de façon préférentielle l’association de deux des trois classes suivantes : bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2), inhibiteur calcique, diurétique thiazidique, et en cas d’inefficacité, d’autres bithérapies (doses, principes actifs) peuvent être proposées.

Si l’objectif tensionnel n’est toujours pas atteint, on peut recourir à une trithérapie, qui comportera idéalement l’association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2), d’un inhibiteur calcique et d’un diurétique thiazidique, sauf indication préférentielle d’une autre classe thérapeutique et/ou mauvaise tolérance.

Dans tous les cas, il est recommandé d’évaluer régulièrement l’adhésion aux mesures hygiéno-diététiques et au traitement médicamenteux. L’adhésion est favorisée par l’utilisation d’associations fixes.

Le plus souvent, une mesure tensionnelle à domicile est nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitement. Elle est recommandée avant chaque modification thérapeutique.

Par quelle classe médicamenteuse débuter ?

Il est recommandé de débuter un traitement pharmacologique : diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2), par une monothérapie, au mieux en monoprise. Les bêtabloquants peuvent être utilisés comme antihypertenseurs mais ils semblent moins protecteurs que les autres classes thérapeutiques vis-à-vis du risque d’accident vasculaire cérébral.

Au sein d’une même classe, il existe des différences pharmacologiques (durée d’action notamment) entre les médicaments pouvant avoir des conséquences sur l’efficacité et la tolérance. Ces éléments doivent être pris en considération dans le choix du médicament. 

Comme pour tout traitement, la prescription des antihypertenseurs doit être établie en DCI.

Les antihypertenseurs génériques en France ont une efficacité comparable aux produits princeps. Il est souhaitable de ne pas changer de marque en cours de traitement afin de réduire le risque d’erreur de prise par votre patient.

La persistance³ du traitement est plus élevée avec les ARA2 ou les IEC, moindre avec les inhibiteurs calciques et plus faible encore avec les diurétiques thiazidiques et les bêtabloquants.

En cas d’HTA sévère confirmée (PAS > 180mmHg et/ou PAD > 110mmHg), il est recommandé d’instaurer sans délai un traitement pharmacologique.