Prise en charge ultérieure chez le patient dont la PA est contrôlée à 6 mois

Organisation du suivi après 6 mois de prise en charge

Une consultation de suivi auprès du médecin généraliste est proposée tous les 3 à 6 mois. Elle s’inscrit aussi dans le cadre d’une démarche d’éducation thérapeutique à laquelle le pharmacien ou l’infirmier peut être associé.

Cette consultation a pour objectif de rechercher les symptômes, de surveiller le niveau tensionnel, et d’évaluer la tolérance et l’adhésion au traitement médicamenteux et aux mesures hygiéno-diététiques. La surveillance tensionnelle comprend la mesure de la PA au cabinet médical, et l’analyse de mesures tensionnelles récentes faites au domicile.

La recherche d’une hypotension orthostatique est recommandée chez tous vos patients hypertendus, plus fréquemment chez vos patients diabétiques, parkinsoniens ou âgés. L’hypotension orthostatique, ressentie ou non par votre patient, est associée au déclin cognitif et constitue un facteur de risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire et de chute.

Cette consultation a aussi pour but de rappeler les règles pratiques de l’automesure tensionnelle (AMT) et de renforcer l’adhésion de votre patient au traitement (rappel du but et des objectifs de la prise en charge). Un contrôle biologique (Na, K, créatininémie, recherche de protéinurie quelle que soit la méthode) est souhaitable tous les 1 à 2 ans, ou plus fréquemment en cas de diabète, d’insuffisance rénale, de protéinurie, d’HTA mal contrôlée, de décompensation cardiaque ou d’autres événements intercurrents (pouvant par exemple entraîner une hypovolémie).

Cette surveillance doit être plus fréquente chez le sujet âgé. En l’absence de diabète ou de dyslipidémie, un contrôle biologique (glycémie à jeun et exploration d’une anomalie lipidique [EAL]) est souhaitable tous les 3 ans.

Un électrocardiogramme (ECG) est justifié tous les 3 à 5 ans, ou plus fréquemment en cas de symptômes cardiaques ou de cardiopathie sous-jacente.

Adaptation de l’ensemble des traitements du patient hypertendu après 6 mois

Chez la plupart de vos patients hypertendus, l’objectif tensionnel ciblé est une PA systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une PA diastolique < 90 mmHg à 6 mois au cabinet médical.
Cependant, la PA systolique optimale n’est pas connue avec certitude et au-delà de la période de 6 mois, des objectifs tensionnels plus ambitieux pourraient être proposés.

Des données récentes suggèrent en effet que la pression artérielle systolique (PAS) optimale pourrait être plus basse que 130 mmHg, voire de l’ordre de 120 mmHg chez certains patients.¹

Le traitement antihypertenseur peut être allégé chez vos patients ayant une hypotension orthostatique persistante, en cas de perte de poids par dénutrition ou chez certains patients fragiles.

Il est recommandé de toujours évaluer la pertinence et la tolérance des médicaments prescrits, antihypertenseurs ou non, chez votre patient hypertendu : certains médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], corticoïdes, antidépresseurs inhibiteurs monoamine oxydase [IMAO] et pression sanguine artérielle [IRSNA], neuroleptiques, antiparkinsoniens, médicaments utilisés pour l’adénome de la prostate) peuvent augmenter les chiffres de PA ou favoriser la survenue d’une hypotension orthostatique.

Les profils de tolérance des médicaments doivent être connus afin d’individualiser la recherche d’une iatrogénie.

Certaines interactions médicamenteuses doivent être recherchées, comme l’association de médicaments bradycardisants avec les bêtabloquants (risque supplémentaire de bradycardie) ou les AINS avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) (ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II [ARA2]) et les diurétiques qui exposent à un risque d’insuffisance rénale aiguë.

La prise de médicaments antihypertenseurs (notamment IEC, ARA2 et diurétiques) peut être arrêtée (le plus souvent de façon temporaire), devant la constatation d’une hypovolémie marquée ou après un événement intercurrent, notamment chez la personne âgée (épisode de diarrhée, toute situation de déshydratation et/ou infection, etc.).

Un ionogramme sanguin et une créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé sont alors à réaliser.

Que faire face à une dissociation entre une PA normale au cabinet médical et une PA anormale en ambulatoire ? Prise en charge de l’HTA masquée ou ambulatoire isolée²

Chez votre patient traité pour HTA, la constatation d’une PA normale au cabinet médical avec un appareil oscillométrique et anormale en AMT ou en mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est appelée « HTA masquée » ou « HTA ambulatoire isolée ».

L’HTA masquée est plus fréquente chez le patient diabétique. Cette situation est associée à un risque cardio-vasculaire accru par rapport au patient normotendu (PA normale au cabinet médical et en dehors).

Cependant, sa prise en charge n’est pas à ce jour consensuelle, et nécessite souvent un avis spécialisé, notamment en cas d’atteinte d’un organe cible (par exemple protéinurie ou hypertrophie ventriculaire gauche, etc.).