Médecine de précision : quid des thérapies ciblées et de l’immunothérapie ?

Mais que sont ces médicaments dits « de précision » ? Quels sont les enjeux auxquels les chercheurs font face au quotidien, les bénéfices pour les patients ainsi que les implications pour l’organisation des soins par les professionnels de santé ? Voyons cela de plus près...

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Des médicaments dits « de précision »

C’est grâce aux progrès scientifiques et technologiques que l’on sait désormais qu’il existe plusieurs sous-types de cancers par organe. Chacun présente des altérations moléculaires spécifiques, au niveau des cellules tumorales mais aussi de leur environnement.¹

Alors proposer au patient un traitement adapté aux caractéristiques moléculaires de sa tumeur, c’est l’objectif des traitements « de précision ».

Ainsi, pour interférer, bloquer ou corriger les anomalies moléculaires identifiées, des patients présentant un même cancer ne recevront pas forcément le même traitement.^1,2

La médecine de précision repose actuellement sur 2 grands types de traitements : les thérapies ciblées et l’immunothérapie spécifique.²

Périmètre des traitements de précision parmi les anticancéreux,  d’après l’INCA³

Du diagnostic moléculaire au traitement de précision

L’évolution technologique a joué, joue et continuera à jouer un grand rôle dans le développement de la médecine de précision, et donc des thérapies ciblées et de l’immunothérapie spécifique.⁴

Le projet « Génome humain », achevé en 2003 après 13 années de travail, n’y est pas pour rien. Pas moins de 3 milliards de paires de bases d’ADN humain ont été séquencées, avec l’ensemble de nos 20 500 gènes identifiés.⁴

En parallèle, avec l’évolution des techniques et appareils de séquençage, aujourd’hui seuls quelques jours sont nécessaires au séquençage du génome d’une tumeur...
Dans la recherche, l’utilisation de ces nouvelles technologies est déjà répandue depuis plusieurs années.⁴

D’un autre côté, en pratique clinique, on commence désormais à les utiliser pour le choix thérapeutique après avoir dressé le portrait moléculaire de la tumeur. Ainsi, au cours d’une seule analyse, les techniques de séquençage de nouvelle génération (NGS) permettent en effet de rechercher simultanément plusieurs anomalies sur différents gènes tumoraux. Leur analyse permet alors d’augmenter les chances de découvrir une anomalie susceptible d’être ciblée par un traitement de précision (thérapie ciblée ou immunothérapie spécifique).⁴

Mais le parcours ne s’arrête pas au séquençage... l’analyse de toutes ces données est la clé ! Car obtenir la cartographie complète de la tumeur de chaque patient, avec à la fois l’analyse des cellules tumorales elles-mêmes mais aussi de leur environnement, est l’objectif ultime pour parvenir à aider les professionnels de santé à traiter leurs patients de manière totalement « personnalisée ».⁴

Demain, quels défis pour les thérapies ciblées et l’immunothérapie ?

Bien que certains patients puissent tirer de réels bénéfices des thérapies ciblées et de l’immunothérapie, ces traitements restent cependant confrontés à de gros challenges !⁵

On pense alors notamment aux effets indésirables. En effet, bien que l’action de ces thérapies soit plus ciblée que les traitements conventionnels, limitant ainsi les dommages aux cellules saines, ils n’en sont pas pour autant dépourvus totalement. Quoi qu’il en soit, un suivi et une prise en charge adaptés nécessitent d’être mis en place.⁵

Les résistances au traitement, elles aussi, sont au cœur des recherches. Comprendre les mécanismes pour surmonter leurs faiblesses fait partie des défis à relever, tout comme déceler et analyser l’hétérogénéité des tumeurs dont les cellules peuvent présenter des altérations moléculaires variées.⁵

Enfin, dernier challenge, et pas des moindres : l’évaluation prédictive de la réponse aux traitements, via l’identification de nouveaux biomarqueurs par exemple. Repérer les patients qui pourront tirer un bénéfice de ces thérapies est essentiel afin d’éviter les prescriptions inutiles. Et, au-delà de l’inefficacité et de la perte de chance pour le patient, l’enjeu est également financier car elles représentent un coût considérable pour la société.⁵

Historique d’un nouveau paradigme dans le traitement des cancers...

Ce n’est pas un scoop : grand nombre de médicaments ciblant des profils moléculaires spécifiques sont déjà autorisés. Cependant, l’utilisation de ces traitements est restreinte à des indications et des localisations bien spécifiques. Avec l’évolution de la médecine de précision, de nouvelles perspectives voient le jour : certains médicaments ciblant une voie ou une altération génétique bien précise pourraient également être efficaces dans d’autres sous-groupes de patients encore non étudiés dans des essais cliniques.⁶

Les essais SHIVA 01 et 02, ou comment traiter les patients selon le profil moléculaire de leur tumeur ?

Les stratégies thérapeutiques basées prioritairement sur la localisation des tumeurs vont évoluer... c’est une certitude !

« SHIVA01 », lancé en 2012, fut une grande première : il fut en effet le 1^er essai randomisé évaluant une stratégie thérapeutique basée sur le profil moléculaire de la tumeur des patients, indépendamment de sa localisation.⁷

Bien que la durée de vie des patients n’ait pas été augmentée de manière significative, les résultats semblent prometteurs et l’approche pertinente :⁷

• Les résultats suggèrent une amélioration de la survie sans progression dans un des 3 groupes de patients traités par thérapie ciblée (celles de la voie des MAP kinases)

• La carte génétique des tumeurs des patients a été réalisée en moins d’un mois.^7,8,9

Dans la continuité de ces résultats, s’en suit alors un nouvel essai, « SHIVA02 », dont l’objectif, plus précis, est de valider cette approche de la médecine de précision chez un sous-groupe de patients dont la tumeur métastatique (de localisations variées) présente une altération moléculaire affectant une voie plus spécifique.^8,10

L’efficacité de la thérapie ciblée sera alors comparée avec celle du traitement conventionnel. 
Pour cela, 2 grandes étapes sont prévues :⁸

• Une biopsie de la tumeur sera pratiquée afin de rechercher les altérations moléculaires en question pour cibler des thérapies spécifiques

• Une fois les altérations identifiées, les patients recevront de manière séquentielle la thérapie ciblée identifiée en étape 1, puis un traitement conventionnel. La survie sans progression des patients pour chaque traitement sera évaluée et comparée à celle de l’autre traitement. Le patient devient alors son propre témoin. 

Impatient de découvrir les résultats ? Patience… l’étude est en cours !

Avec une suite d’ores et déjà annoncée : une étude additionnelle avec prélèvement sanguin pour vérifier si les mêmes anomalies moléculaires sont retrouvées sur l’ADN tumoral circulant que sur la biopsie de la tumeur.⁸

La Norvège, comme bon nombre de pays, cherche également à ouvrir les possibilités de traitement pour les patients atteints de cancers

« IMPRESS-Norway », essai norvégien lancé en 2022, va tenter d’améliorer les connaissances sur la correspondance « altération moléculaire – médicament ». L’objectif étant d’étendre l’accès aux tests génomiques chez les patients atteints de cancer pour une utilisation hors-AMM des anticancéreux en Norvège. Une chance supplémentaire pour les patients d’avoir accès à des diagnostics moléculaires pour recevoir un traitement basé prioritairement sur les caractéristiques de leur tumeur.⁶

Et tout comme l’essai DRUP (Drug Rediscovery Protocol) aux Pays-Bas ayant permis de relever chez 85 % des patients inclus des informations moléculaires pertinentes grâce au séquençage du génome entier ainsi que des bénéfices cliniques chez ces patients¹¹, les attentes sont fortes pour l’essai norvégien.⁶ Suite au prochain épisode...

Les traitements découlant de la médecine de précision entrainent ainsi un bouleversement dans la prise en charge thérapeutique en oncologie.⁵ Et si le concept de médecine personnalisée n’est pas si récent, la médecine de précision dans le traitement du cancer, basée sur l’identification et l’analyse de cibles moléculaires précises, nous mène vers un nouveau paradigme dans le traitement des cancers.⁶

Cela implique de nombreux changements dans l’organisation du système de soins, et même jusqu’à la formation des professionnels de santé qui se retrouvent au cœur de ce grand chamboulement. Mais les enjeux sont également sociaux, économiques, éthiques... et les appréhender font et continueront de faire l’objet de nombreuses actions dans les années à venir...⁶