<h2>À qui s’adresse l’insulinothérapie ?&nbsp;<sup>1</sup></h2>

<h3>Parcourons les recommandations de prise en charge du DT2 à travers 2 profils patients</h3>
<p>La prise en charge par insulinothérapie est recommandée pour différents profils de patients, après mise en place et échecs de mesures hygiéno-diététiques et optimisation d’un traitement par ADO, généralement en bithérapie metformine + sulfamide hypoglycémiant. Afin d’illustrer la diversité de la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2, suivons 2 patients aux profils différents, candidats à l’insulinothérapie.</p>

<h2>Odile, 58 ans</h2>
<p>Diabétique depuis 3 ans.<br>
  Sous 2 antidiabétiques oraux dont metformine, IMC 29 Kg/m², HbA1c 8,1% depuis un an, GAJ : 1,32 g/L, lithiase/pancréatite + intolérance sulfamides.</p>

Durée du diabète

Traitements en cours

Résultats

Observations

<h2>Georges, 79 ans</h2>
<p>Diabétique depuis + de 20 ans.<br>
  Sous metformine et sulfamide, IMC 28 Kg/m², HbA1c 9,5%, GAJ : 1,90 g/L, Microalbuminurie positive, AOMI stentée.</p>

<p data-font="legal"><em>ADO : Antidiabétique oral</em></p>
<p data-font="legal"><em>1. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.</em></p>

<h2>Pourquoi avoir le réflexe insulinothérapie ?&nbsp;<sup>1,2</sup></h2>
<h3>Quel est l'objectif d'HbA1c pour Odile et Georges ?</h3>
<p>Le choix de traitement repose en partie sur l’écart par rapport à l’objectif d’HbA1c. L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction des caractéristiques du patient (âge, durée du diabète, espérance de vie, comorbidités…) et il peut évoluer au cours du temps.</p>

<table align="center" border="1" cellpadding="1" cellspacing="1">
 <thead>
  <tr>
   <th scope="col" style="text-align: left; vertical-align: middle; width: 70%;">
    <p><strong>PROFIL DU PATIENT</strong></p></th>
   <th scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 30%;">
    <p><strong>HbA1c&nbsp;CIBLE</strong></p></th>
  </tr>
 </thead>
 <tbody>
  <tr>
   <td style="text-align: left; vertical-align: middle; width: 70%;">
    <p><strong>La plupart des patients DT2</strong>, ainsi que les personnes âgées dites&nbsp;«&nbsp;vigoureuses&nbsp;»&nbsp;et dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante</p></td>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 30%;">
    <p><strong>≤ 7%</strong></p></td>
  </tr>
  <tr>
   <td style="text-align: left; vertical-align: middle; width: 70%;">
    <p><strong>DT2 nouvellement diagnostiqué</strong>, dont l’espérance de vie est &gt; 15 ans et sans antécédent cardio-vasculaire</p></td>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 30%;">
    <p><strong>≤ 6,5%*</strong></p></td>
  </tr>
  <tr>
   <td style="text-align: left; vertical-align: middle; width: 70%;">
    <p><strong>DT2 :</strong><br>
      - Avec&nbsp;comorbidité grave avérée&nbsp;et/ou une espérance de vie limitée (&lt; 5 ans)<br>
      - Ou avec des&nbsp;complications macrovasculaires&nbsp;évoluées<br>
      - Ou ayant une&nbsp;longue durée d’évolution du diabète&nbsp;(&gt; 10 ans) et pour lesquels la cible de 7% s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères<br>
      - Ou les&nbsp;personnes âgées dites «&nbsp;fragiles&nbsp;», à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades</p></td>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 30%;">
    <p><strong>≤ 8%</strong></p></td>
  </tr>
  <tr>
   <td>
    <p><strong>Personnes âgées dites «&nbsp;malades&nbsp;»</strong>, dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social</p></td>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 30%;">
    <p><strong>≤ 9%</strong></p></td>
  </tr>
 </tbody>
</table>
<p data-font="legal">* Sous réserve d’être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale (metformine, voire inhibiteurs des alphaglucosidases).</p>

<p>Les glycémies à jeun moyennes sont corrélées au taux d’HbA1c :</p>
<table align="center" border="1" cellpadding="1" cellspacing="1">
 <thead>
  <tr>
   <th style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>OBJECTIF D’HbA1c</strong></p></th>
   <th style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>GLYCÉMIE À JEUN* MOYENNE (g/L)</strong></p></th>
  </tr>
 </thead>
 <tbody>
  <tr>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>&lt; 6%</strong></p></td>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>&lt; 1</strong></p></td>
  </tr>
  <tr>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>7%</strong></p></td>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>&lt; 1,20 - 1,30</strong></p></td>
  </tr>
  <tr>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>8%</strong></p></td>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>&lt; 1,60</strong></p></td>
  </tr>
  <tr>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>9%</strong></p></td>
   <td style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 50%;">
    <p><strong>&lt; 1,80</strong></p></td>
  </tr>
 </tbody>
</table>
<p>* Ou autres glycémies pré-prandiales</p>

<h3>Objectifs pour Odile : HbA1c ≤ 6,5%*, GAJ &lt; 1 g/L</h3>

<h3>Objectifs pour Georges : HbA1c ≤ 8%, GAJ &lt; 1,60 g/L</h3>

<p data-font="legal">* Sous réserve d’être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale (metformine, voire inhibiteurs des alphaglucosidases).</p>
<p data-font="legal"><em>HbA1c : Hémoglobine glyquée A1 ; GAJ : Glycémie à jeun</em><br>
  1. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.<br>
  2. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Argumentaire scientifique. Janvier 2013.</p>

<h2>Quand avoir le réflexe insulinothérapie ?&nbsp;<sup>1,3</sup></h2>

<h3>À quel moment faut-il initier un traitement par insuline ?</h3>
<p><strong>Ci-dessous un schéma interactif décrivant les réflexes "insuline" selon la situation clinique.</strong><br>
  L'insulinothérapie est à discuter avec le patient et à accompagner pour une décision médicale partagée*.</p>

Cas général

Cas particuliers : intolérances & contre-indications

Diabète d’emblée très déséquilibré

TYPE-2-DIABETES

DIABETES

<p data-font="legal"><sup>a</sup>&nbsp;: En cas d’intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants, d'autres schémas thérapeutiques peuvent être proposés. Se référer aux recommandations de prise en charge complète.<br><sup>b</sup>&nbsp;: Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une monothérapie par sulfamide hypoglycémiant (metformine non tolérée ou contre-indiquée) et si l’écart à l’objectif est inférieur à 1% d’HbA1c, d'autres schémas thérapeutiques peuvent être proposés. Se référer aux recommandations de prise en charge complète.<br><sup>c</sup>&nbsp;: En cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants, d’autres alternatives sont possibles. Se référer aux recommandations de prise en charge complète.<br>
  * Selon la recommandation de la Haute Autorité de Santé, le processus de la décision médicale&nbsp;partagée implique un temps de délibération patient/praticien.<br><strong>** NB : la place des analogues du GLP-1 dans les recommandations HAS de 2013 était réservée aux patients avec un IMC de 30 ou plus. Pour la place dans la stratégie thérapeutique actualisée des analogues du GLP-1, se référer aux avis de la commission de transparence correspondants.</strong></p>
<p data-font="legal"><em>IMC : Indice de masse corporelle</em><br>
  1. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.<br>
  3. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Algorithme : Diabète de type 2. Janvier 2013.</p>

<h2>Comment préparer le patient à l’insulinothérapie ?&nbsp;<sup>4</sup></h2>
<h3>Check-list pour une décision médicale partagée et une adhésion au traitement</h3>

<h3>INFORMER</h3>
<p><b>☑&nbsp;</b>Traitement<br><b>☑</b>&nbsp;Ses risques (hypoglycémies)<br><b>☑</b>&nbsp;Ses avantages<br><b>☑</b>&nbsp;Les modalités de surveillance</p>

<h3>MOTIVER</h3>
<p><b>☑</b>&nbsp;Acceptation du traitement</p>

<h3>ACCOMPAGNER</h3>
<p><b>☑</b>&nbsp;Recours aux associations de patients possible</p>

<h3>ÉVALUER</h3>
<p><b>☑</b>&nbsp;Capacités d’apprentissage<br><b>☑</b>&nbsp;Autonomie du patient et de son entourage</p>

<h3>ÉDUQUER</h3>
<p><b>☑</b>&nbsp;Autosurveillance glycémique<br><b>☑</b>&nbsp;Diététique/activité physique<br><b>☑</b>&nbsp;Interprétation des glycémies, adaptation des doses d’insuline<br><b>☑</b>&nbsp;Prévention et gestion des épisodes d’hypoglycémie</p>

<p data-font="legal">4. HAS/ANSM. Guide parcours de soins - Diabète de type 2 de l‘adulte. Mars 2014.</p>

<h2>Comment initier l’insulinothérapie ?&nbsp;<sup>1</sup></h2>
<h3>Adopter une approche simple et logique</h3>
<p>Selon les recommandations de la HAS&nbsp;<sup>1</sup>, lors de la mise en place de l’insulinothérapie, il est recommandé de débuter :</p>
<ul>
 <li>
  <p>de préférence par une insuline intermédiaire (NPH) au coucher ;</p></li>
 <li>
  <p>ou par une insuline analogue lente si le risque d’hypoglycémie nocturne est préoccupant.</p></li>
</ul>
<p>Les règles de pratiques suivantes peuvent être appliquées :</p>

<h4><strong>PRESCRIRE</strong></h4>
<p><strong>une dose initiale faible,</strong><br>
  de 6 à 10 UI par 24 heures<br>
  ou selon les préconisations du RCP du médicament</p>

<h4><strong>INSTAURER</strong></h4>
<p><strong>une autosurveillance glycémique&nbsp;:</strong><br>
  prévention des hypoglycémies,<br>
  adaptation des doses</p>

<h4><strong>FIXER</strong></h4>
<p><strong>un objectif glycémique</strong>&nbsp;(HbA1c/GAJ)</p>
<p>POURQUOI ?</p>

<h4><strong>ADAPTER</strong></h4>
<p><strong>les doses d’insuline</strong>&nbsp;tous les 3 jours en fonction des GAJ et de l’objectif fixé</p>
<p>COMMENT OPTIMISER ?</p>

<h4><strong>RÉÉVALUER</strong></h4>
<p><strong>le traitement</strong>&nbsp;(ADO et/ou insuline)<br>
  en cas d’hypoglycémies fréquentes<br>
  ou hypoglycémie sévère</p>

<p data-font="legal">1. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.</p>

<h2>Comment optimiser l’insulinothérapie ?&nbsp;<sup>1</sup></h2>
<h3>Quelles sont les possibilités en cas de GAJ non à l’objectif ?</h3>

<p>HbA1c non à l’objectif&nbsp;<strong>ET</strong><br>
  GAJ à l’objectif &amp; GPP non à l’objectif</p>
<p><strong>Intensification*</strong></p>

<p>HbA1c non à l’objectif ET<br>
  GAJ non à l’objectif</p>
<h5><strong>Optimisation de l'insuline basale*</strong></h5>
<ul>
 <li>
  <p>S'assurer de l'application des règles hygiéno-diététiques</p></li>
 <li>
  <p>Vérifier adhésion au traitement/application de l’algorithme de titration</p></li>
 <li>
  <p>Optimiser les traitements associés*</p></li>
 <li>
  <p>S’assurer de la pertinence du maintien de l’insuline basale*</p></li>
 <li>
  <p>Envisager une nouvelle insuline basale*</p></li>
 <li>
  <p>Accompagner/éduquer le patient</p></li>
</ul>

<p data-font="legal">* Le recours à un endocrinologue sera envisagé pour instaurer ou optimiser le schéma insulinique en cas de difficulté à atteindre les objectifs glycémiques fixés.</p>
<p data-font="legal"><em>GAJ : Glycémie à jeun ; GPP : Glycémie post-prandiale</em><br>
  1. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.</p>

<h2>En résumé</h2>
<h3>Les réflexes pour la mise sous insuline de vos patients atteints de diabète de type 2&nbsp;<sup>1</sup></h3>

<h2>1</h2>
<h4>Identification des patients</h4>

<ul>
 <li>
  <p>Traitement par ADO optimisé ?</p></li>
 <li>
  <p>Écart à l’objectif ≥ 1% d'HbA1c</p></li>
 <li>
  <p>IMC &lt; 30</p></li>
</ul>

<h2>2</h2>
<h4>Prescription et mise en œuvre</h4>

<ul>
 <li>
  <p>Discuter&nbsp;/ Accompagner le patient</p></li>
 <li>
  <p>Fixer un objectif glycémique</p></li>
 <li>
  <p>Prescrire une dose initiale faible</p></li>
 <li>
  <p>Instaurer une autosurveillance glycémique</p></li>
</ul>

<h2>3</h2>
<h4>Adaptation des doses d’insuline​</h4>

<ul>
 <li>
  <p>Titration optimale de l'insuline</p></li>
 <li>
  <p>Si HbA1c non à l’objectif et…</p>
  <ul>
   <li>
    <p>GAJ à l’objectif &amp; GPP non à l'objectif&nbsp;: intensification</p></li>
   <li>
    <p>GAJ non à l’objectif&nbsp;: optimisation de l'insuline basale</p></li>
  </ul></li>
</ul>

<h2>4</h2>
<h4>Suivi / réévaluation</h4>

<ul>
 <li>
  <p>Éduquer&nbsp;/ Accompagner le patient</p></li>
 <li>
  <p>Optimiser les traitements</p></li>
</ul>

<p><a href="https://www.sanofimedicalinformation.com/s/?language=fr"><strong>Vous avez une question pour l'Information Médicale ?</strong></a></p>

L’initiation d’une insuline basale est une étape charnière pour une bonne prise en charge des patients atteints de diabète de type 2 (DT2).
  Cet article vous présente les bons réflexes et les recommandations utiles pour votre pratique quotidienne.
  Quelles sont les questions qui se posent à l’initiation de l’insulinothérapie ?

Initiation de l’insuline en médecine générale : les bons réflexes dès le départ

<h2>Le traitement par l’insuline se caractérise par deux périodes distinctes présentant chacune un risque potentiellement différent d’hypoglycémie</h2>
<h3>Initiation et titration :</h3>
<p>Dans les études cliniques la période de titration correspond généralement aux 8 à 12<sup>1</sup>&nbsp;premières semaines après l’initiation de l’insuline&nbsp;<em>(Cette période peut être plus longue dans la vraie vie mais les données ne sont pas disponibles dans les études de vraie vie du fait de la nature de ces études.)</em></p>

<h3>Période de maintenance :</h3>
<p>La période de maintenance est définie comme la période durant laquelle la dose d’insuline reste inchangée, à moins qu’un ajustement de dose soit nécessaire pour des raisons de sécurité (par exemple en cas d’hypoglycémie)<sup>3</sup></p>

<h3>L’hypoglycémie (et la peur de l’hypoglycémie) nécessitent une titration minutieuse<sup>4,5</sup></h3>
<p>Un certain nombre de patients n’atteint pas les cibles glycémiques après initiation de l’insuline notamment du fait d’une absence d’augmentation de la dose d’insuline lors de la période de titration<sup>6</sup></p>

<h2>La peur de l’hypoglycémie est un frein majeur à l’initiation et à la titration optimale de l’insuline</h2>
<ul>
 <li>Une titration minutieuse permet d'atteindre plus facilement les objectifs glycémiques sans toutefois augmenter significativement le risque hypoglycémique</li>
 <li>Dans la pratique clinique, la peur de l’hypoglycémie est un frein habituel à une titration optimale, à l’observance et à l’atteinte des objectifs glycémiques<sup>4,5,7</sup></li>
</ul>

<h2>L’hypoglycémie peut conduire à l’arrêt du traitement, à un risque accru d’hospitalisation et à une augmentation du recours aux soins</h2>
<ul>
 <li>Dans une étude observationnelle de vraie vie, 79,3 % des patients traités uniquement par insuline ne sont pas à l’objectif<sup>8</sup></li>
 <li>Une autre analyse rétrospective (n = 55,608) a montré qu’environ 5 % des patients DT2 ont une hypoglycémie nécessitant une assistance médicale dans les 6 mois suivant le début d’un traitement par insuline basale<sup>9</sup></li>
 <li>Plus d’un tiers des patients ont présenté leur premier épisode d’hypoglycémie dans le premier mois suivant l’initiation<sup>9</sup></li>
 <li>Cette analyse a indiqué que les patients présentant un épisode d’hypoglycémie étaient plus à même d’arrêter le traitement par insuline dans les 12 mois suivants<sup>9</sup></li>
</ul>

<p>Les patients ayant présenté un épisode d’hypoglycémie avant la fin des 6 premiers mois de traitement par insuline basale avaient&nbsp;<sup>7</sup>&nbsp;:</p>

<p>Un risque accru d’arrêt de traitement</p>

<p>Un risque accru d’hospitalisation ou de consultation aux urgences</p>

<p>Plus de soins médicaux liés au diabète ou quel que soit la cause avec comme corollaire une augmentation des coûts</p>

<h2>La réponse glycémique durant les 3 premiers mois du traitement par insuline basale est un facteur prédictif du contrôle glycémique à moyen/long terme dans la vraie vie<sup>10</sup></h2>
<ul>
 <li>De nombreux patients débutent l’insulinothérapie avec une HbA1c&nbsp;&gt; 9 % = retard d’intensification</li>
 <li>La décroissance de l’HbA1c&nbsp;moyenne est la plus forte durant les 3 premiers mois puis se stabilise durant la période suivante</li>
 <li>80 % de la baisse d’HbA1c est obtenue dans les 12 premières semaines</li>
</ul>

<p data-font="legal">IB : insuline basale; ADO : anti diabétique oral; GLP-1 RA : agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1</p>

Phase de titration : en quoi est-elle importante ?

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