Trasplante renal con criterios expandidos del donante

Dado el incremento progresivo del número de individuos en la lista de espera de trasplante renal y la escasez de órganos, durante las últimas décadas nos hemos visto obligados a ampliar los criterios para aceptar los donantes con buenos resultados.

Durante las últimas décadas el uso de donantes con criterios expandidos se ha ido extendiendo en todo el territorio. Hay múltiples definiciones usadas. En Europa se definen como todos los donantes de ≥ 60 años o donantes entre 50-59 años con dos de las siguientes características: hipertensión, última creatinina sérica >1.5 mg/dl, o muerte por enfermedad cerebro-vascular¹. Por otro lado, en Estados Unidos e Inglaterra, se define de forma numérica con el uso de una escala llamada KDRI (Kidney Donor Risk Index)² que estratifica a los donantes según 14 características del donante o del proceso de trasplante que están asociadas independientemente a pérdida de injerto y muerte y refleja la tasa de fracaso del injerto en relación con la de un donante sano de 40 años. Algunos grupos han refinado estas definiciones para la población española añadiendo criterios no especificados en las definiciones anteriores y que sí tienen impacto en los resultados, especialmente en donantes expandidos de asistolia controlada³. Aunque la mayoría de los estudios sobre el trasplante renal con donantes expandidos confirman unas tasas de supervivencia del injerto más bajas que los riñones de donantes con criterios estándar, estos receptores suelen presentar una mayor supervivencia en comparación con los pacientes en diálisis en lista de espera³.

En estos órganos de donantes con criterios expandidos, la respuesta inmunológica al daño de isquemia-reperfusión implica una amplificación de los cambios de senescencia del aloinjerto renal, mayor riesgo de disfunción crónica del aloinjerto debido a una mayor susceptibilidad al estrés oxidativo y a la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina que agravan el daño renal causado por el envejecimiento^4,5 y, adicionalmente, en caso de que haya algún episodio de rechazo agudo, también se exagera su impacto negativo.

Habitualmente, dadas las características de estos órganos, se trasplantan en población añosa, y esta combinación “old-for-old” es un reto para los clínicos. Los receptores de mayor edad presentan una mayor mortalidad, menores tasas de rechazo por la inmunosenescencia natural^6,7 pero más riesgo de pérdida del injerto tras éste^8–10 y más efectos secundarios de la medicación probablemente por el sistema microsomal P450 menos activo¹¹). Además, la edad per se cambia el metabolismo de los fármacos: hay una reducción del vaciado gástrico por deterioro de la función motora gastrointestinal, una disminución del flujo sanguíneo esplácnico, unos cambios en las isoenzimas del citocromo IIIA y la glicoproteína P, y una disminución de la unión a proteínas y flujo sanguíneo hepático¹². La reducción de los fármacos inmunosupresores puede reducir el riesgo cardiovascular, disminuir los efectos secundarios de los fármacos, ahorrar costes y mejorar la supervivencia del paciente y del injerto. A pesar de estos argumentos, hay muy poca evidencia sobre el mejor régimen inmunosupresor para prevenir el rechazo, garantizar una función estable del injerto y favorecer unos buenos resultados en los ancianos. Probablemente, una buena opción en receptor anciano de bajo riesgo inmunológico, teniendo en cuenta el mayor riesgo de toxicidades, infecciones y neoplasias, es realizar una inducción con anticuerpos contra el receptor de la interleucina-2 (basiliximab o daclizumab), minimización del inhibidor de la calcineurina con micofenolato mofetil y minimización de esteroides. Por otro lado, en el receptor anciano de alto riesgo inmunológico, y teniendo en cuenta las consecuencias del rechazo agudo en esta población, no se recomienda la minimización. En estos casos, los estudios observacionales apoyan realizar una inducción con anticuerpos policlonales depletores de linfocitos humanos (timoglobulina), esteroides, inhibidor de la calcineurina y micofenolato^10,13.