Indicación y posología
Timoglobulina está indicado en la profilaxis de episodios de rechazo en el trasplante de progenitores hematopoyéticos de donantes no emparentados y como tratamiento inmunosupresor de la anemia aplásica grave en pacientes no respondedores a tratamiento previo inmunosupresor con inmunoglobulina antitimocítica equina.1 La posología depende de la indicación, del régimen de administración y de la posible combinación con otros inmunosupresores. Se podrían usar las siguientes recomendaciones posológicas como referencia:
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Indicación |
Profilaxis de episodios de rechazo en el trasplante de progenitores hematopoyéticos de donantes no emparentados |
Tratamiento inmunosupresor de la anemia aplásica grave* |
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Dosis |
2,5 mg/kg/día |
3,75 mg/kg/día |
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Duración |
Desde el día -4 al -2 o -1 previos al trasplante |
5 días consecutivos |
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Dosis acumulada† |
7,5 a 10 mg/kg |
18,75 mg/kg |
*Se debe administrar ciclosporina en combinación con Timoglobulina, en una dosis de 5 mg/Kg/día, durante 4 a 6 meses, reduciéndola gradualmente en los pacientes que respondan.1
†Dosis acumulada = Dosis x número de días de administración
Recomendaciones de la EBMT
Las recomendaciones actualizadas sugieren que la globulina antitimocítica de conejo o la globulina antilinfocítica T (ATG) debería usarse para la profilaxis de la EICH en pacientes que se someten a un trasplante alogénico de células madre de un donante no emparentado.2
Recomendación sobre el uso de rATG
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Indicación Se recomienda rATG (Timoglobulina [Sanofi, París, Francia] o Grafalon [Neovii, St Gallen, Suiza]) para prevenir la EICR en pacientes que se someten a un trasplante alogénico de células madre de un donante no emparentado. |
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Porcentaje de 100
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Categoría de evidencia y consenso 1
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Comentario La incidencia y la gravedad de la EICR crónica se redujeron en ensayos clínicos en receptores de trasplantes alogénicos de células madre tratados con rATG o Grafalon como parte del régimen de acondicionamiento. 3-5 |
Extraído de Penack O, et al.2
Las recomendaciones de categoría 1 se basan en evidencia de alto nivel (p. ej., ensayos aleatorizados o metanálisis) y que logran un consenso del 100%.
Recomendaciones para la profilaxis de EICR
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| Porcentaje de aprobación (%) |
Categoría de evidencia y consenso |
Comentarios |
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Pacientes que se someten a un trasplante alogénico de donante emparentado compatible o de donante no emparentado compatible deben recibir profilaxis de EICR con un inhibidor de calcineurina más un antimetabolito* |
100 |
1 |
Reducción de la EICR aguda con metotrexato más ciclosporina frente a ciclosporina sola en varios ensayos |
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El tacrolimus o la ciclosporina se pueden utilizar en el contexto de trasplantes con donantes compatibles emparentados o no emparentados. |
100 |
1 |
Se logran resultados de EICR y supervivencia similares con tacrolimus más metotrexato frente a ciclosporina más metotrexato en ensayos aleatorizados y varios estudios retrospectivos controlados |
| El metotrexato es el antimetabolito recomendado para pacientes que reciben un acondicionamiento MA | 100 | 1 | Los metanálisis y los estudios retrospectivos mostraron tasas de supervivencia y prevalencia de EICR de grado 2–4 similares con metotrexato más inhibidor de calcineurina frente a micofenolato más inhibidor de calcineurina; sin embargo, se reportó una prevalencia más alta de EICR de grado 3–4 con micofenolato |
| Se puede usar micofenolato de mofetilo en lugar de metotrexato para pacientes que reciben un acondicionamiento MA en caso de contraindicaciones para el metotrexato o para aquellos pacientes que necesitan un injerto rápido (p. ej., aquellos con aspergilosis) | 100 | 2A | Los metanálisis y los estudios retrospectivos mostraron tasas de supervivencia y prevalencia de EICR de grado 2–4 similares con metotrexato más inhibidor de calcineurina frente a micofenolato más inhibidor de calcineurina; sin embargo, se reportó una prevalencia más alta de EICR de grado 3–4 con micofenolato |
| El micofenolato de mofetilo es el antimetabolito recomendado para pacientes que reciben acondicionamiento no MA y de baja intensidad | 100 | 2A | Práctica común basada en el protocolo desarrollado inicialmente. No existe evidencia comparativa para micofenolato mofetilo versus metotrexato en el entorno de acondicionamiento no mieloablativo. |
| Se recomienda rATG (Timoglobulina [Sanofi, París, Francia] o Grafalon [Neovii, St Gallen, Suiza]) para prevenir la EICR en pacientes que se someten a un trasplante alogénico de células madre de un donante no emparentado compatible† | 100 | 1 | La incidencia y la gravedad de la EICR crónica se redujeron en ensayos clínicos en receptores de trasplantes alogénicos de células madre tratados con rATG o Grafalon como parte del régimen de acondicionamiento |
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La rATG también se puede recomendar para prevenir la EICR en pacientes que se someten a un trasplante alogénico de células madre de sangre periférica con DEC; Se recomienda rATG para pacientes con alto riesgo de EICR |
95 |
2B |
Reducción de la EICR crónica en estudios aleatorizados y análisis retrospectivos |
Categoría de evidencia evaluada por los criterios modificados de la Red Nacional Integral del Cáncer. EICR = enfermedad de injerto contra receptor. MA = mieloablativo. rATG = globulina antitimocito de conejo. *En niños (<18 años) muchos centros usan el inhibidor de calcineurina como agente único. †En niños (<18 años), muchos centros usan rATG en trasplantes alogénicos de células madre de donantes compatibles no emparentados.
Tabla extraída de Penack O, et al.2
Eficacia y seguridad
En un ensayo fase 3, aleatorizado, prospectivo, abierto y multicéntrico se comparó Timoglobulina pretrasplante añadido a profilaxis estándar de EICR vs profilaxis estándar de EICR. La variable principal fue la ausencia de EICRc a los 12 meses post trasplante, definida como el abandono de todos los agentes inmunosupresores sistémicos sin reinicio hasta los 12 meses post trasplante. La terapia inmunosupresora incluyó a cualquier terapia inmune administrada por vía sistémica o fotoaféresis.6
El tratamiento con Timoglobulina añadido a la profilaxis estándar de EICR en pacientes con trasplante no emparentado compatible, demostró:
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Menos terapia IS a los 24 meses en comparación con profilaxis estándar EICR6
38 (38%) de 99 pacientes del grupo ATG + profilaxis de EICR estaban sin terapia IS a los 24 meses vs 18 (19%) de 97 pacientes del grupo de profilaxis estándar (p=0.0021). La reducción del riesgo absoluto fue del 19,7% (IC95% 7,8-34,0).
Reducción de la incidencia acumulada de EICRc6
La proporción de pacientes con EICRc fue de 26 (26%) de 99 pacientes en el grupo ATG + profilaxis de EICR y 40 (41%) de 97 pacientes en el grupo de profilaxis estándar (p=0,032).
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Mejora de la supervivencia global a los 24 meses6
Supervivencia global a los 24 meses del 70,6% (IC 95% 60,6-78,6) en el grupo ATG + profilaxis de EICR vs 53,3% (42,8-62,8) en el grupo de profilaxis estándar (p=0,022).
La incidencia de efectos adversos e infecciones graves no difirió entre los dos grupos de estudio.6
Incidencia acumulada de EICR
La profilaxis de la EICR con un régimen consistente en dosis bajas de CyPT-ATG frente a dosis estándar de ATG demostró:7
Incidencias acumuladas (IC) significativamente más bajas de EICR aguda de grado II-IV (P = 0,017) y de EICR crónica (P = 0,013)
- Tiempo medio de injerto de neutrófilos (P = 0,001) y de plaquetas (P = 0,002) significativamente más corto.
- Incidencias significativamente menores de infección pulmonar (P = 0,019), cistitis hemorrágica (P = 0,011) y reactivación del virus de Epstein-Barr (P = 0,000).
- Reducción significativa de la mortalidad sin recaída (P = 0,049) y mejora de la supervivencia libre de recaída y EICR (P = 0,032).
Extraído de Zu Y, et al.7 Ver información completa
Publicaciones
Adición de globulina anti-timocito a la profilaxis estándar
Profilaxis y tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped después del trasplante de células madre
Dosis bajas de ciclofosfamida postrasplante con dosis bajas de globulina anti-timocito
Tratamiento de la anemia aplásica con timoglobulina en Europa y Asia
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Contenido mínimo de Timoglobulina®
PRESENTACIÓN, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN:
Envase con 1 vial de polvo (CN 800425.6): PVP: 206,36 €. PVP IVA: 214,61 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Financiado por el SNS.
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1. Nombre del medicamento
TIMOGLOBULINA 5 mg/ml, polvo para solución para perfusión.
2. Composición cualitativa y cuantitativa
Un vial contiene 25 mg de inmunoglobulina de conejo antitimocitos humanos. Después de la reconstitución con 5 ml de agua para preparaciones inyectables, la solución contiene 5 mg/ml de inmunoglobulina de conejo antitimocitos humanos (concentrado). Excipientes con efecto conocido: Cada vial de 10 ml contiene 0,171 mmol de sodio que son 4 mg de sodio.
3. Forma farmacéutica
Polvo para solución para perfusión. Timoglobulina es un polvo liofilizado de color blanco-crema.
Abreviaturas: EBMT, European Society for Blood and Marrow Transplantation; rATG, globulina antitimocítica de conejo; EICR, enfermedad de injerto contra receptor; IS: inmunosupresora; CyPT, ciclofosfamida post-trasplante.
Referencias
- Ficha técnica de Timoglobulina
- Penack O, Marchetti M, Ruutu T, et al. Prophylaxis and management of graft versus host disease after stem-cell transplantation for haematological malignancies: updated consensus recommendations of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Lancet Haematol. 2020;7(2):e157-e167.
- Finke J, Bethge WA, Schmoor C, et al. Standard graft-versus-host disease prophylaxis with or without anti-T-cell globulin in haematopoietic cell transplantation from matched unrelated donors: a randomised, open-label, multicentre phase 3 trial. Lancet Oncol 2009; 10: 855–64.
- Finke J, Schmoor C, Bethge WA, et al. Long-term outcomes after standard graft-versus-host disease prophylaxis with or without anti-human-T-lymphocyte immunoglobulin in haemopoietic cell transplantation from matched unrelated donors: final results of a randomised controlled trial. Lancet Haematol 2017; 4: e293–301.
- Walker I, Panzarella T, Couban S, et al. Pretreatment with anti- thymocyte globulin versus no anti-thymocyte globulin in patients with haematological malignancies undergoing haemopoietic cell transplantation from unrelated donors: a randomised, controlled, open-label, phase 3, multicentre trial. Lancet Oncol 2016; 17: 164–73.
- Walker I, Panzarella T, Couban S, et al. Addition of anti-thymocyte globulin to standard graft-versus-host disease prophylaxis versus standard treatment alone in patients with haematological malignancies undergoing transplantation from unrelated donors: final analysis of a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2020;7(2):e100-e111.
- Zu Y, Li Z, Gui R, et al. Low-dose post-transplant cyclophosphamide with low-dose antithymocyte globulin for prevention of graft-versus-host disease in first complete remission undergoing 10/10 HLA-matched unrelated donor peripheral blood stem cell transplants: a multicentre, randomized controlled trial. Bone Marrow Transplant. 2022;57(10):1573-1580.
MAT-ES-2203512 V1 – Enero 2023