Comprendiendo el diagnóstico de la PTI

La púrpura trombocitopenia inmune (PTI) es un trastorno autoinmune causado por una desregulación inmunitaria compleja, que provoca una reducción del recuento de plaquetas. Su diagnóstico resulta difícil, ya que no existe ninguna prueba concluyente para esta afección.^1,2 Este artículo aborda los criterios diagnósticos de la trombocitopenia inmune, los diagnósticos diferenciales y las pruebas de laboratorio que pueden formar parte de un estudio típico de la PTI.

Diagnóstico de la PTI: de la púrpura trombocitopénica idiopática a la trombocitopenia inmune

Anteriormente, la abreviatura «PTI» hacía referencia a la púrpura trombocitopénica idiopática. Sin embargo, a medida que se fue profundizando en el conocimiento de la enfermedad, se descubrió que la patogénesis de la PTI implicaba la producción de autoanticuerpos contra las glicoproteínas plaquetarias. Además, no todos los pacientes presentaban púrpura en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, la abreviatura PTI ahora significa púrpura trombocitopenia inmune, para reflejar con mayor precisión la enfermedad.¹

En la actualidad, no existe una prueba «de referencia» que permita diagnosticar la púrpura trombocitopenia inmune. El diagnóstico de la PTI suele establecerse descartando otras causas de trombocitopenia aislada mediante métodos como la evaluación de la historia clínica del paciente, el hemograma y el análisis del frotis de sangre periférica.²

Criterios diagnósticos de la PTI

La PTI primaria se define normalmente como un recuento plaquetario inferior a^{100 × 10⁹/L}(100 000/μL) sin signos de leucopenia ni anemia, y cuando se han descartado todas las demás causas de trombocitopenia —como determinados fármacos, enfermedades hepáticas o la pseudotrombocitopenia—.^1,2 Los pacientes con PTI pueden ser asintomáticos a pesar de tener recuentos plaquetarios bajos, pero el riesgo de hemorragia parece aumentar cuando las plaquetas descienden por debajo de 20 ×^10⁹/L.^1,2

Diagnóstico de la PTI primaria frente a la secundaria

La púrpura trombocitopenia inmune se puede clasificar en PTI primaria y secundaria, dependiendo de la causa de la afección³:

• PTI secundaria: esta forma de trombocitopenia inmune se produce debido a un factor desencadenante. Este puede ser un fármaco, una infección como la causada por H. pylori u otras neoplasias malignas. El proceso de diagnóstico diferencial de la PTI suele incluir pruebas para detectar estas causas^.4
• PTI primaria: cuando se descartan todas las posibles causas de trombocitopenia inmune secundaria, se diagnostica al paciente con PTI primaria. En este caso, la causa puede ser idiopática o estar mediada por el sistema autoinmune^.4

Diagnóstico diferencial

El estudio de diagnóstico diferencial de la trombocitopenia inmune consiste en realizar pruebas para detectar afecciones cuyos síntomas puedan solaparse con los de la PTI. ³

Adaptado de Kashiwagi H, et al. Int J Hematol. 2024;119(1):1-13.⁵

Diagnóstico de la PTI aguda, crónica y persistente

La púrpura trombocitopenia inmune puede clasificarse a su vez en formas aguda, crónica y persistente, en función de la duración de la enfermedad. Algunas clasificaciones y guías también consideran la PTI de nuevo diagnóstico y la PTI grave como formas distintas.^6,7

• PTI aguda: también conocida como PTI de corta duración, se refiere a la PTI cuyos síntomas remiten en un plazo de 12 meses o menos.^6,7
• PTI de diagnóstico reciente: se considera que los pacientes con PTI diagnosticada en los últimos 3 meses padecen PTI de diagnóstico reciente.^6,7
• PTI persistente: se considera que los pacientes diagnosticados de PTI en los últimos 3 a 12 meses, que no han alcanzado una remisión espontánea o que no mantienen una respuesta completa sin tratamiento, padecen PTI persistente.^6,7
• PTI crónica: la PTI se denomina crónica cuando la enfermedad persiste durante 12 meses o más.^6,7
• PTI grave: La PTI grave se caracteriza por una hemorragia en el momento de la presentación, de una gravedad tal que requiere tratamiento. La PTI grave también puede requerir el uso de un nuevo tratamiento para aumentar el recuento plaquetario o un aumento de la dosis del tratamiento actual para controlar los síntomas.^6,7

Pruebas utilizadas en el estudio de la púrpura trombocitopenia inmune

Dado que la PTI se diagnostica basándose en la historia clínica y en un proceso de exclusión, cada proceso de diagnóstico es diferente.⁴

Entre los factores típicos que se tienen en cuenta para establecer el diagnóstico de púrpura trombocitopenia inmune se incluyen^1,4:

• Historia clínica: análisis de los antecedentes personales, prestando especial atención a los medicamentos y las afecciones médicas que pueden provocar trombocitopenia.
• Antecedentes familiares: la PTI no suele ser un trastorno hereditario, por lo que unos antecedentes familiares de trombocitopenia u otros trastornos hemorrágicos pueden indicar otra causa de trombocitopenia, posiblemente hereditaria.
• Exploración física: la presencia de afecciones como la linfadenopatía o la hepatoesplenomegalia puede sugerir otras causas subyacentes de trombocitopenia. Los niños con PTI suelen presentar un buen aspecto general, salvo por los hematomas asociados a la trombocitopenia, mientras que dos tercios de los adultos muestran una amplia variedad de síntomas hemorrágicos.

El perfil analítico exacto varía debido a la naturaleza individualizada del diagnóstico diferencial de la PTI; sin embargo, a continuación se enumeran algunas de las pruebas analíticas que pueden utilizarse.^1,4

Análisis de sangre

El primer paso para diagnosticar la PTI es determinar la presencia de trombocitopenia aislada. La característica definitoria de la trombocitopenia es un recuento plaquetario bajo (por debajo de 150 000/μL), que puede determinarse mediante un hemograma completo y un frotis de sangre.⁸

• Hemograma completo (HC): El hemograma completo se utiliza para medir el nivel de plaquetas en la sangre.⁸
• Frotis de sangre: La presencia de plaquetas gigantes en un frotis de sangre, causada por un aumento del recambio plaquetario y la liberación de formas inmaduras a la circulación, puede indicar una trombocitopenia inmune.⁸

Ecografía

La ecografía puede utilizarse para evaluar el tamaño del bazo, con el fin de descartar la esplenomegalia como causa de la trombocitopenia. La presencia de hígado graso y esplenomegalia puede indicar un diagnóstico distinto al de la púrpura trombocitopenia inmune.⁹

Test de Coombs y análisis cuantitativo de inmunoglobulinas

El test de antiglobulina directa (TAD), o test de Coombs directa, se utiliza para analizar la presencia de anticuerpos que circulan alrededor de los glóbulos rojos (GR) y que pueden provocar hemólisis. También puede utilizarse para determinar la seguridad del tratamiento con inmunoglobulinas y otros tratamientos inmunomoduladores. Los estudios demuestran que un resultado positivo en la prueba TAD está asociado de forma conocida con la PTI crónica.^10,11

Detección de infecciones asociadas a la trombocitopenia

Algunas infecciones bacterianas y víricas pueden provocar trombocitopenia o trombocitopenia inmunitaria secundaria. El cribado de estas infecciones puede ayudar a descartar la trombocitopenia inmunitaria primaria. Entre estas infecciones se incluyen las siguientes⁴:

• VIH
• Hepatitis C
• Helicobacter pylori
• Virus de Epstein-Barr

Biopsia de médula ósea

Las biopsias de médula ósea pueden utilizarse para distinguir entre la púrpura trombocitopenia inmune y otras neoplasias hematológicas. Sin embargo, no se suelen realizar en niños ni en adultos, a menos que la exploración clínica sugiera la presencia de afecciones como neutropenia, leucocitosis o insuficiencia medular. También se recomienda el análisis de la médula ósea si el paciente no responde a la inmunoterapia.⁴

Análisis de trombopoyetina (TPO)

En las personas con PTI, los niveles de trombopoyetina son normales o están ligeramente elevados. En algunos casos, la medición de los niveles de trombopoyetina puede resultar útil para distinguir entre la púrpura trombocitopenia inmune y la trombocitopenia hipoplásica.⁵

Análisis de las opciones terapéuticas para la PTI

Aunque los niveles de plaquetas son útiles para diagnosticar la PTI, no son el único factor que determina los síntomas hemorrágicos y su tratamiento. Los estudios demuestran que las personas con niveles de plaquetas similares no presentan necesariamente la misma incidencia de síntomas hemorrágicos.^12,13

Por ello, las decisiones terapéuticas para la PTI deben tener en cuenta algo más que los niveles de plaquetas. Más allá de las hemorragias, la PTI puede aumentar el riesgo de trombosis y tiene numerosos efectos en la vida de los pacientes, entre ellos fatiga, ansiedad, depresión y dolores de cabeza. Los pacientes con PTI crónica pueden llegar a acostumbrarse tanto a una vida con una calidad de vida reducida, que lleguen a creer que esa es su «normalidad^».14

Para su tratamiento es necesaria una comprensión integral de la enfermedad y del paciente. Las opciones que actúan sobre la desregulación inmunitaria en la PTI pueden beneficiar potencialmente a los pacientes.¹⁵

APS, síndrome antifosfolípido; CVID, inmunodeficiencia común variable; CID, coagulación intravascular diseminada; GP, glicoproteína plaquetaria; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; SUH, síndrome hemolítico-urémico; FPI, fracción de plaquetas inmaduras; SMD, síndrome mielodisplásico; PD-1, muerte celular programada 1; RP, plaquetas reticuladas; LES, lupus eritematoso sistémico; TAR, trombocitopenia con ausencia de radio; TPO, trombopoietina; PTT, púrpura trombótica trombocitopénica; LSN, límite superior de la normalidad.