Highlights ECTRIMS 2025

Los temas candentes de este año incluyeron diversos aspectos, entre los que destacó el concepto PIRA y su importancia en la evolución de la enfermedad:

Hoy en día sabemos que existen dos tipos de progresión, la asociada a los brotes o RAW bien controlada actualmente con las terapias disponibles y el PIRA o progresión independiente del brote más asociada al componente neurodegenerativo o a la inflamación más crónica y con implicación de la inmunidad innata¹. 

De hecho, se sabe que la inmunidad innata produce “smoldering MS”, este fenómeno puede darse a lo largo de todo el curso de la enfermedad y se asocia con la progresión de la discapacidad y con alteraciones de la microglía al realizar un PET cerebral². También se relaciona con la aparición de lesiones de expansión lenta (SELs) en la resonancia magnética craneal. Estas lesiones se vinculan con el SAW (smoldering associated worsening), un empeoramiento asociado al fenómeno de Smoldering MS. 

Hasta ahora el NEDA incluía la no evidencia de actividad inflamatoria aguda asociada a brotes o a actividad en RM, mientras que el término NESDA propondría añadir el control de la inflamación crónica compartimentalizada asociada al PIRA y la discapacidad. Este término propondría monitorizar el PIRA, SAW, ausencia de aparición de SELS en RM y normalización de biomarcadores en sangre y suero³.

Figura 1. Comparación entre los conceptos NEDA y NESDA en el control de la Esclerosis Múltiple. El concepto NEDA (No Evidence of Disease Activity) se centra en la ausencia de actividad inflamatoria aguda, mientras que NESDA (No Evidence of Smouldering Disease Activity) amplía la evaluación para incluir la monitorización del PIRA (progresión independiente de la actividad recidivante), SAW (empeoramiento asociado a smouldering), ausencia de SELs (lesiones de expansión lenta) en RM y normalización de biomarcadores en sangre y LCR³.

Los inhibidores de la BTK podrían postularse como posibles candidatos dado su acción sobre inmunidad tanto innata como adaptativa para poder abordar estos dos tipos de inflamación y ofrecer un control más global de la enfermedad¹.

Tolebrutinib, con los estudios GEMINI y HERCULES en EMRR y EMSP, se postula como uno de los candidatos a un abordaje más global de la progresión. En GEMINI 1+2 redujo el riesgo de progresión confirmada de la discapacidad a 6 meses (CDW) en un 29% (HR 0.71; IC 95% 0.53–0.95; p=0.023), principalmente a expensas de PIRA⁴. En HERCULES, los análisis de subgrupos demostraron un efecto consistente frente a placebo⁵. En cuanto a seguridad, los niveles medios de células inmunitarias, inmunoglobulinas y plaquetas se mantuvieron mayormente dentro de rangos normales⁶.

Fenebrutinib presenta datos que sugieren que el fármaco mantiene supresión casi completa de actividad inflamatoria a 2 años, con perfil de seguridad favorable y biomarcadores consistentes con un doble mecanismo de acción sobre inmunidad innata y adquirida⁹.​

En este congreso también se han dado a conocer otros fármacos con efectos en la progresión. Se han presentado datos a largo plazo del efecto de ocrelizumab sobre los neurofilamentos de cadena ligera demostrando que el tratamiento mantiene sus niveles equiparables a los de controles sanos durante 10 años en el caso de formas en brotes y a 5 años en el caso de formas progresivas⁷. Sin embargo, los datos de ocrelizumab en el estudio GAVOTTE⁸ con doble dosis del fármaco ajustada por el peso en formas primarias progresivas han resultado negativos.

Las terapias CART han tenido también un gran protagonismo en este congreso con resultados preliminares de múltiples estudios en marcha en el momento actual que sin duda resultan prometedores en diferentes formas de la enfermedad con buena tolerabilidad. Estudios en fase 1 muestran un prometedor perfil de seguridad y señales de eficacia en EDSS, iADLS y fatiga¹⁰.

También la remielinización tuvo un espacio dentro de este congreso, con el grupo de Cambridge a la cabeza presentando resultados preliminares de un fase 2b con bexaroteno como posible agente remielinizador, cuya respuesta se asocia con reducciones en los niveles séricos de NfL (marcador neurodegeneración), lo que podría indicar protección axonal en personas con EM remitente-recurrente¹¹.

Frexalimab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el ligando CD40 (CD40L), modulando la inmunidad adaptativa e innata. El fármaco está siendo probado tanto en formas en brotes como en formas Secundarias progresivas sin actividad. Los resultados de fase 2 son prometedores, mostrando reducción en nuevas lesiones T2 y captaciones de gadolinio en RM (objetivo primario), junto con un perfil de seguridad favorable: sin impacto en el recuento linfocitario ni en niveles de inmunoglobulinas. También ha mostrado una disminución sostenida de neurofilamentos de cadena ligera en plasma durante todo el estudio^12-13.