PTT, diagnóstico diferencial de ictus

Introducción

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una microangiopatia trombótica (MAT) caracterizada por el desarrollo de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y disfunción orgánica isquémica asociada a un déficit de ADAMTS13 con niveles inferiores al 10% en la mayoría de los casos¹.

El ADMTS13 es una desintegrina y metaloproteasa que, en condiciones fisiológicas, escinde los multímeros de alto peso molecular del factor de Von Willebrand (FVW) siendo la única proteína conocida con esta actividad enzimática. La PTT es producida por un fallo a la hora de degradar los multímeros ultralargos de FVW (FVW-UL). Estos multímeros tienen una afinidad muy alta por las plaquetas, de forma que si existe un exceso de FVW-UL, se favorece la formación de trombos ricos en plaquetas y FVW-UL que terminan ocluyendo los vasos de la microcirculación, los eritrocitos se fragmentan al atravesarlos y se desencadena el cuadro clínico asociado a la MAT. Esta deficiencia de actividad de ADAMTS13 puede ser producida por mutaciones genéticas (PTT congénita, de herencia autosómica recesiva, en un 5% de los casos de PTT) o por la existencia de autoanticuerpos anti-ADAMTS13 (PTT adquirida, 95% de los casos).

Es una enfermedad multiorgánica y con características clínicas variables, el cerebro es el órgano más frecuentemente afectado en estos pacientes, presentando frecuentemente cefalea, afasia, alteración sensorial, ataxia, crisis convulsivas u otro déficit neurológico focal². Históricamente se ha descrito la “pentada clásica” de PTT, que consiste en: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fiebre, déficit neurológico fluctuante y alteraciones renales. Actualmente se conoce que dicha pentada se presenta en aproximadamente el 5% de los pacientes3 , por lo que la sospecha diagnóstica debe estar presente ante un paciente con anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia¹.

Dado que la determinación de niveles de ADAMTS13 no se encuentra universalizada en los laboratorios de urgencias, cada vez existen más escalas que permiten predecir el riesgo de presentar déficit severo de esta proteasa (ASAP, PLASMIC, la escala francesa).

El tratamiento de la PPT se basa en tres ejes que irían dirigidos a las bases fisiopatológicas de la enfermedad. En primer lugar, comprende la reposición del déficit severo de ADAMTS13 con recambios plasmáticos y, en un futuro, con el ADAMTS13 recombinante; en segundo lugar, la inmunosupresión e inmunomodulación para evitar la formación de autoanticuerpos, fundamentalmente con corticoides y rituximab*, aunque también se han utilizado otros inmunosupresores o inmunomoduladores, como vincristina, ciclofosfamida, esplenectomía, ciclosporina y bortezomib**; y finalmente la inhibición de la interacción de FVW con las plaquetas para que no se formen los microtrombos en la microcirculación con caplacizumab.

Sin tratamiento, la mortalidad sigue siendo superior al 90%^1,4, por lo que continúa siendo una urgencia hematológica. Por este motivo, se recomienda iniciarlo si la sospecha clínica es alta, sin que sea necesario esperar a la determinación del ADAMTS13.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 48 años, diagnosticado de infección por virus de la inmunodeficiencia humana en 2017, en tratamiento activo con abacavir, lamivudina y dolutegravir, con carga viral indetectable en ese momento, como único antecedente personal de interés.

Es traído el viernes 12 de marzo del 2021 al servicio de urgencias del Hospital Clínico San Carlos de Madrid por alteración del lenguaje, de inicio brusco, sin otra focalidad neurológica clara. El día previo acude a su médico de atención primaria por fiebre y síndrome miccional, siendo diagnosticado de una infección del tracto urinario y tratado con cefixima.

En la exploración física, el paciente se presenta afebril, con el resto de las constantes vitales dentro de los parámetros normales, y en la exploración neurológica, se encontraba desorientado en tiempo y persona, con alteración en la repetición de frases complejas y bradilálico, con una puntación de la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) de 5. 

Conclusiones

La PTT continúa siendo una urgencia hematológica, cuyo diagnóstico puede ser complejo, dado el solapamiento de la clínica con otras urgencias médicas. Siendo el sistema nervioso central uno de los órganos más afectados, por lo que el debut con clínica neurológica es muy frecuente. En este contexto hacemos énfasis en mantener la PTT como diagnóstico diferencial en aquellos pacientes que presenten focalidad neurológica.

Es importante recalcar que no se debe demorar el inicio del tratamiento si la sospecha diagnóstica es alta, puesto que los niveles de ADAMTS13 pueden no estar disponibles en el momento del debut.

En el momento actual, el uso de caplacizumab en conjunto al tratamiento inmunosupresor y recambios plasmáticos ha logrado un control precoz de la enfermedad, reduciendo así el número de recambios plasmáticos, con una recuperación más rápida de la cifra de plaquetas, además de un menor riesgo de recurrencia, lo cual podría traducirse en una menor mortalidad⁵.

Autores

Dr. Fernando Ataulfo González Fernández
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

Dr. Carlos Patricio Silva Iturralbe
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

Dra. Mª Paz Martin Hernández
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

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