Tratamiento de inducción en el paciente trasplantado renal de alto riesgo inmunológico

En el campo del trasplante renal (TR) uno de los desafíos más relevantes es el manejo de la inmunosupresión y su adaptación según las características de donante y receptor. 
El tratamiento de inducción es la piedra angular de la inmunosupresión inicial para el paciente trasplantado. La selección de un régimen de inducción adecuado es un componente crítico para el éxito a corto y largo plazo del TR, especialmente en los pacientes con un riesgo inmunológico alto.

Definiendo el alto riesgo inmunológico

No existe una definición precisa y universal de los criterios para considerar un paciente de alto riesgo inmunológico. 
De forma clásica, el riesgo inmunológico se ha establecido en los diferentes estudios teniendo en cuanto algunas características de donante y receptor: número de trasplantes previos, edad de donante y receptor, etnia afroamericana, el número de incompatibilidades y tasa de anticuerpos anti-HLA (panel reactive antibodies -PRA).
La mayoría de los estudios han considerado alto riesgo inmunológico cuando el PRA es ≥ 30-50%, retrasplantes o pérdida inmunológica del injerto previo ¹. 
Sin embargo, en la actualidad los avances en la inmunología del trasplante, especialmente en la caracterización de las incompatibilidades HLA donante/receptor a nivel molecular, el uso de la prueba cruzada por citometría de flujo y las novedosas herramientas inmunológicas de alta sensibilidad para detectar anticuerpos anti-HLA nos debe hacer cambiar la aproximación a los diferentes perfiles de riesgo inmunológico ² y se debería trabajar en una definición consensuada y común.

Estrategias de tratamiento de inducción

Para los pacientes altamente sensibilizados se recomienda el uso de Timoglobulina (en adelante, rATG) como terapia de inducción y así se propone en las guías KDIGO (grado de recomendación 2B)³, esta recomendación se basó fundamentalmente en 2 estudios randomizados ^4,5.  
En una revisión sistemática muy reciente realizada por autores de diferentes unidades de trasplante renal de España que analiza el uso de la rATG en diferentes poblaciones de receptores de TR concluye que en los pacientes de alto riesgo inmunológico el uso de rATG reduce la tasa de rechazo agudo a 2 años postrasplante (RR 0.55 IC95% 0.43-0.72, p<0.001) cuando se compara con el uso de inducción con anticuerpos monoclonales frente al receptor de IL-2 (basiliximab, daclizumab). En los estudios que prolongan el seguimiento a 3-8 años este menor riesgo de rechazo se mantiene (RR 0.44 IC95% 0.27-0.72, p=0.001). Sin embargo, el tipo de tratamiento de inducción no influyó en la función retrasada del injerto y tampoco parecen existir diferencias en la supervivencia del injerto y del paciente a largo plazo o desarrollo de neoplasias e infecciones ⁶. 
Una revisión sistemática previa de Cochrane concluía que el riesgo de infección por CMV estaba incrementado cuando se administra rATG como tratamiento de inducción comparado con la inducción con anticuerpos anti-CD25 ⁷. 

Posología

No existe una posología que haya demostrado ser superior. En general, se recomiendan 5 dosis de 1mg/Kg. 

Cuando se han comparado diferentes posologías de rATG ^{8, 9} ninguna ha demostrado ser ventajosa en rechazo agudo, función retrasada del injerto o supervivencia del paciente y del injerto. No se recomienda el uso de dosis total mayor de 6 mg/Kg por aumento de complicaciones (especialmente la toxicidad hematológica) sin beneficio en rechazo agudo ⁹. 

Propuesta de protocolo de tratamiento de inducción en pacientes de alto riesgo inmunológico.

Conclusiones y perspectivas futuras

Se recomienda el uso de rATG en trasplante renal como tratamiento de inducción en pacientes de alto riesgo inmunológico porque reduce el riesgo de rechazo agudo postrasplante. 
Es prioritario contar con una definición consensuada de lo que se considera paciente de alto riesgo inmunológico o hipersensibilizado. Esta definición tiene que basarse en los conocimientos actuales de la inmunología del trasplante y nos permitirá comparar diferentes esquemas de inmunosupresión para poder realizar estudios aleatorizados que demuestren cual es la mejor estrategia en los diferentes subgrupos de pacientes trasplantados para mejorar la supervivencia del paciente y del injerto con los mínimos efectos adversos. 

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