Eczema: Definición, diferencias con dermatitis y manejo clínico

El eczema agudo es una dermatosis de aparición habitualmente súbita. Se caracteriza por placas eritematosas, infiltradas y edematosas con bordes bien delimitados y habitualmente pruriginosas. 

Por encima de este eritema, más o menos indurado, se desarrollan un número variable de lesiones elementales características del eczema. Se trata de vesículas claras del tamaño de la cabeza de una cerilla, desde menos de un milímetro hasta unos 5 milímetros. Las vesículas suelen mantenerse aisladas unas de las otras o bien confluyen formando pequeñas ampollas (eczema vesículo-ampollar). Ocasionalmente, el eczema se caracteriza por la presencia de ampollas voluminosas y traslúcidas (eczema ampollar). Se acompaña frecuentemente de un edema muy importante, especialmente, por ejemplo, en los párpados o en el escroto (Fig. 1). Las características descritas no se observan en todas las ocasiones. Algunos eczemas agudos son más discretos, caracterizándose por prurito, eritema y una discreta infiltración papulosa. Las vesículas pueden ser muy limitadas y se precisa una búsqueda minuciosa de estas empleando la lupa, especialmente en el borde de la lesión.

Figura 1. Eczema agudo. A: placa constituida por pápulas infiltradas pruriginosas que confluyen formando pequeñas placas secundarias al contacto con una hiedra correspondiente a una fototoxia. B: erupción aguda sobre base eritematosa, las vesículas pruriginosas tienen un contenido seroso transparente y se han desarrollado simultáneamente cuatro días después de haber pintado la casa y haber empleado sustancias irritantes. C: erupción aguda sobre base eritematosa de ampollas desarrollado en la zona de la piel expuesta al sol en la que previamente se había aplicado sobre la piel etofenamato, fotoalergia.

A veces, el eczema vesiculoso o vesículo-ampollar puede evolucionar hacia la descamación progresiva sin exudación. En otras ocasiones, las vesículas se rompen y muestran una exudación serosa más o menos abundante, hablamos entonces de eczema exudativo. El líquido del exudado es transparente o discretamente amarillento. Observándolo atentamente se percibe que el eczema esta cubierto de pequeñísimas ulceraciones puntiformes, que reciben el nombre de «puis eczématiques de Devergie». Es a través de estos pozuelos por donde se desprende de forma incesante la serosidad. Las erosiones confluyen a veces en amplias zonas denudadas de la piel.  
El término de eczema subagudo es artificial y se refiere a la evolución que un eczema agudo hace hacia un secado progresivo. Las placas eritematosas se cubren de pequeñas costras y descamación.

El eczema crónico es un eczema seco, formado por placas eritemato-descamativas, mal delimitadas y habitualmente pruriginosas. La descamación suele ser fina, furfurácea en unos casos y más intensa con descamación más espesa y de mayor tamaño en otras ocasiones. El eczema suele evidenciar estrías que son secundarias al rascado. La epidermis se rompe y descama de forma continua (Fig. 2).

Figura 2. Eczema agudo escoriado. A: vesículas pruriginosas escoriadas de aparición brusca en la cara de un paciente de constitución atópica que entra en diagnóstico diferencial con una primoinfección herpética; se trata de un eczema. B: placa eritematosa y pruriginosa que muestra pápulas escoriadas secundarias al rascado en el dorso de la mano, precedidas de vesículas, la piel engrosada evoluciona descamando. C: placa eritematosa y pruriginosa que muestra vesículas y pápulas escoriadas secundarias al rascado en la fosa antecubital, la piel engrosada evoluciona descamando; su aparición es bilateral y propia de una dermatitis o eczema atópico. D: placas eritematosa y pruriginosa que muestran vesículas y la piel engrosada evoluciona descamando; su aparición es bilateral y secundaria, en las áreas no protegidas por guantes, al contacto con glutaraldehído empleado en el procesos de desinfección de material médico.

El eczema liquenificado es un eczema de muy larga duración. Puesto que se caracteriza por un picor constante y muy intenso el rascado suele ser continuo e incesante. El cuadro clínico resultante se caracteriza por placas bastante bien circunscritas, de coloración rosada o rojo intenso, incluso ligeramente violáceo. El tegumento esta engrosado e infiltrado entrecruzado por una rejilla de estrías blancas. Frecuentemente se fisura, especialmente en los pulpejos de las manos, periunguealmente o en palmas y plantas de los pies. En esta circunstancia el dolor se añade al prurito. Sobre este fondo liquenificado, se pueden observar vesículas agrupadas que corresponden a las fases más evolucionadas y más agudas del eczema. Ocasionalmente y secundario al rascado constante se desarrollan nódulos sobre las placas liquenificadas lesiones características de prurigo (Fig. 3).

Figura 3. Eczema crónico. A: placa eritematosa muy pruriginosa que ha evolucionado por el rascado crónico a una placa hiperqueratósica engrosada y descamativa; la localización es propia del eczema atópico de los niños. B: desde hace meses, placas eritematosas que muestran una hiperqueratosis fisurada afectando las palmas y la cara anterior de los dedos, es un eczema liquenificado. El prurito se acompaña también con dolor. No hay lesiones similares en otras zonas del cuerpo. El paciente trabaja en la construcción. C: eczema crónico y fisurado sobre una base eritematosa donde previamente se han observado vesículas de contenido seroso, secundariamente aparecen fisuras. D: eczema fisurado retroauricular crónico sobre una piel eritematosa engrosada e infiltrada que se extiende por amplias áreas de la superficie corporal en un paciente con dermatitis atópica.

Cualquier tipo de eczema es susceptible de infectarse. Se habla entonces de eczema impetiginizado. La exudación pierde su carácter seroso, deviene purulento. Las placas de eczema se recubren de costras gruesas y melicéricas, amarillentas.

En algunos casos el eczema se acompaña de adenopatías dolorosas del territorio linfático aferente e incluso puede acompañarse de febrícula. La sobreinfección puede enmascarar el eczema subyacente

Algunos autores excluirían de la clasificación clásica de eczema la dermatitis de contacto irritativa alegando que clínicamente la dermatitis de contacto irritativa se expresa de forma extremadamente variable, mostrando desde quemaduras a cuadros cutáneos de eczema indistinguibles del eczema de contacto alérgico agudo y crónico. Tras la exposición a una sustancia irritante cualquier sujeto puede reaccionar mostrando un eczema irritativo, se trata de un fenómeno vinculado a la naturaleza intrínseca del compuesto químico y es dependiente de la dosis. Inicialmente, se produce un daño epidérmico que provoca una destrucción de la función barrera cutánea y posteriormente se produce una activación inespecífica de la respuesta inmunitaria innata y la liberación de citocinas proinflamatorias. Ello amplifica la reacción inflamatoria mediante la liberación de quimiocinas que provocan vasodilatación e infiltración celular (p. ej., linfocitos, eosinófilos, macrófagos, neutrófilos y linfocitos T) en la epidermis y la dermis. Como consecuencia de la irritación se daña la epidermis, objetivándose espongiosis, microvesiculación, eritema, induración y edema. La expresión clínica es muy variable y frecuentemente indistinguible del eczema de contacto alérgico.

El eczema de contacto alérgico puede mostrar todas las características del eczema de contacto irritativo, pero de forma acelerada y aumentada debido a la implicación de linfocitos T memoria reactivos frente a alérgenos. La liberación de citocinas proinflamatorias localmente, como el interferón gamma (IFN-γ), la interleucina (IL) 4 y la IL-17, amplifica la reactividad inflamatoria. Sin embargo, no todos los individuos somos capaces de desarrollar una sensibilización por contacto frente a moléculas de bajo peso molecular o bien proteínas por medio de mecanismos de hipersensibilidad retardada o inmediata. La sensibilización por contacto es personal y no es dependiente de la dosis. La sensibilización por contacto propia del eczema de contacto alérgico es el modelo más clásico de hipersensibilidad retardada de tipo IV. No obstante, los alérgenos de contacto también pueden desarrollar eczema por mecanismos de hipersensibilidad inmediata, por ejemplo, síndrome de la urticaria de contacto. Los alérgenos de contacto cuando penetran en la piel (haptenos, prehaptenos y prohaptenos) son captados por los distintos componentes cutáneos, adquiriendo capacidad antigénica. La mayoría de los alérgenos de contacto pueden formar complejos covalentes hapteno-complejos transportadores espontáneamente, sin embargo, algunos precisan una activación. Los alérgenos de contacto que precisan ser activados fuera del cuerpo, por ejemplo, por radiación ultravioleta o por el oxígeno, se denominan prehaptenos. Los alérgenos que dependen de una activación dentro del cuerpo se denominan prohaptenos. El prohapteno más clásico es la p-fenilendiamina que precisa oxidarse por una N-acetiltransferasa. Los alérgenos de contacto son procesados por las células epidérmicas presentadoras de antígenos, principalmente las células de Langerhans. Estas células presentadoras de antígeno migran a los ganglios linfáticos aferentes regionales asentándose en las áreas paracorticales dando lugar al desarrollo clonal de linfocitos T memoria. En los individuos no sensibilizados la frecuencia de linfocitos T con cierta especificidad es inferior a uno por millón. En la zona paracortical existen las condiciones óptimas para que el alérgeno en las zonas interdigitadas localicen células T vírgenes (naïve) que reconozcan específicamente el alérgeno unido al sistema mayor de histocompatibilidad de la célula de Langerhans. La morfología dendrítica de las células presentadoras de antígeno facilitan los múltiples contactos llevando a la activación de linfocitos T específicos de alérgeno. La proliferación específica de linfocitos T en los ganglios de drenaje se apoya en la IL-1, liberada por las células presentadoras de alérgeno. Los linfocitos T activados producen algunos factores de crecimiento, incluida la IL-2. Los linfocitos T memoria son posteriormente liberados por vía eferente linfática hacia la sangre e inician una recirculación constante. La cantidad de células T memoria específicas en la sangre pueden aumentar siendo una por cada mil. Estas células muestran receptores moleculares que facilitan su migración tisular, en concreto el antígeno cutáneo linfocitario, que facilita su epidermotropismo. En ausencia de contacto con el alérgeno, su frecuencia disminuye gradualmente en las siguientes semanas y meses, pero no desaparece por completo. Una vez sensibilizado el sujeto se inicia la fase efectora, que se manifiesta cuando el individuo se reexpone al alérgeno frente al que se ha sensibilizado. La respuesta efectora es capaz de reproducir el eczema en áreas de exposición al alérgeno de contacto que no son necesariamente la zona cutánea por medio de la cual se adquirió la sensibilización. La totalidad del tegumento cutáneo es capaz de desarrollar eczema que depende no solo del incremento de la frecuencia de células T específicas, y de su capacidad migratoria alterada, sino de su bajo umbral de activación. Así, en la piel las células presentadoras de antígeno y las células T específicas conjuntamente dan lugar a la activación local de citocinas y liberación de quimiocinas. La liberación de estos mediadores, muchos de los cuales tienen una acción proinflamatoria, favorece la llegada de más células inflamatorias amplificando la liberación local de mediadores. Ello lleva al desarrollo de una reacción eczematosa que alcanza su máximo entre las 18 y 72 horas. La exposición repetida al alérgeno de contacto lleva a la perpetuación de la reacción eczematosa. El conocimiento de la fisiopatogenia del eczema de contacto alérgico sustenta la utilidad de la prueba de provocación cutánea diagnóstica, la prueba del parche o prueba epicutánea.

En la etiopatogenia del eczema o dermatitis atópica participan fundamentalmente tres factores: la predisposición genética individual, la disfunción de la barrera cutánea y defectos en la inmunidad innata y adaptativa. La alteración de la barrera cutánea y las alteraciones en el sistema inmunitario son los trastornos principales en el desarrollo de la dermatitis atópica, pero no se conoce bien el orden de esta relación^9-11. 

El gen de la filagrina, mutado en un 10-30% de los pacientes con dermatitis atópica, se ha implicado en la diferenciación epidérmica y es uno de los factores causales mejor conocidos de la disfunción de la barrera cutánea en los pacientes atópicos. El déficit de filagrina produce una disminución de la hidratación del estrato córneo y una alcalinización del pH normal de la piel que facilitará la colonización por microorganismos, la penetración de alérgenos y liberación de citocinas proinflamatorias, contribuyendo a la inflamación de la piel. La piel de los pacientes atópicos también presenta anomalías en la composición de los lípidos (ceramidas) y de las proteínas de unión fuertes (claudinas y ocludinas), lo que lleva a un aumento de pérdida transepidérmica de agua y contribuye a la alteración de la barrera cutánea. 

Por otro lado, en las lesiones agudas de eczema o dermatitis atópica se caracteriza por una inflamación constituida principalmente por linfocitos T con un predominio de respuestas de tipo adyuvante 2. Este hecho conlleva que citocinas inducidas por los linfocitos T adyuvantes (helper), Th2, como IL-4, IL-5, IL-13 e IL-31 son responsables de la reacción inflamatoria. Estas citocinas van a producir una alteración de la barrera cutánea por varios mecanismos: a) disminución de los péptidos antimicrobianos, b) disminución de la diferenciación epidérmica, c) alteración del metabolismo lipídico, d) disminución de la expresión de filagrina, loricrina e involucrina, y e) aumento de degradación de los corneodesmosomas. 

La disminución de los péptidos antimicrobianos (catelicidina y beta-defensinas) lleva a una alteración en la inmunidad innata y una menor respuesta frente a los microorganismos. Esta pérdida de biodiversidad de microorganismos contribuye a un mayor porcentaje de infecciones cutáneas en estos pacientes (tanto bacterianas [Staphylococcus aureus], como fúngicas y víricas). Además, los péptidos antimicrobianos pueden inducir la producción de diferentes citocinas proinflamatorias por parte de los queratinocitos: IL-25, IL-33 y linfopoyetina estromal tímica. Estas van a actuar sobre linfocitos innatos de tipo 2 produciendo citocinas Th2 como IL-4, IL-5 e IL-13. 

Simultáneamente, la disfunción de la barrera cutánea va a permitir la penetración de alérgenos y microorganismos, los cuales serán capturados y procesados por células presentadoras de antígeno profesionales (células de Langerhans) y a continuación migrarán hacia los ganglios linfáticos más cercanos donde van a presentar los antígenos a los linfocitos T vírgenes (naïve) CD4+. Estos linfocitos T vírgenes (naïve) se van a activar y diferenciar hacia células Th2 en procesos que dependen de la IL-4. A continuación, los linfocitos Th2 recién generados viajan a través de la sangre y la linfa nuevamente hasta la piel, donde infiltran de manera masiva tanto la dermis como la epidermis, generando una gran inflamación. 

En pacientes atópicos se ha observado un aumento de la densidad de fibras nerviosas de la epidermis y un incremento de mediadores del picor como la IL-31, así como una sensibilización central aumentada al picor. Estos cambios, junto con la inflamación persistente de la piel, producen un picor que puede llegar a ser muy intenso y conducen al rascado continuo de las lesiones y a la cronificación/liquenificación del eczema. 

En esta fase tardía, el infiltrado inflamatorio se vuelve más complejo con aparición, además de las células Th2, de otras células Th1, Th17, Th22 y Th9, que van a producir nuevas citocinas (p. ej., IL-22, IL-17, IL-1, IL-6, IFN-γ e IL-9). 

En resumen, la piel del paciente con dermatitis atópica es una piel altamente inflamada de forma constante debido sobre todo a respuestas de Th2 mediada por citocinas como IL-4 e IL-13. Estos pacientes tienen una barrera cutánea permanentemente alterada y una inflamación cutánea crónica que se amplifica en el tiempo y produce picor, que es intenso, persistente y uno de los síntomas más difíciles de tratar. Debido a este picor, a veces incoercible, los pacientes atópicos entran en un círculo vicioso de picor-rascado que es difícil de romper y que conduce a la liquenificación de la piel y a la fase más crónica de la enfermedad. En esta última fase la inflamación ya no es de forma exclusiva por células Th2, sino que hay otras células implicadas como Th1, Th17 o Th22 que van a contribuir a perpetuar la inflamación y cronificar la enfermedad.

El eczema/dermatitis seborreica se clasifica tradicionalmente como un tipo de eczema si bien se incluye también en el diagnóstico diferencial de las enfermedades eritemato-descamativas cutáneas. Existe controversia en el momento de considerar la dermatitis seborreica como un tipo de eczema. De hecho, la dermatitis seborreica muestra una clínica de eritema descamativo graso. Se afecta la cara, el cuero cabelludo y/o el área medioesternal y no es pruriginoso. Se considera que los primeros brotes de dermatitis seborreica de la primera infancia ocasionalmente pueden ser la primera manifestación de una dermatitis atópica. Actualmente se tiende a clasificar el eczema/dermatitis seborreica como una pitirosporosis. Esta afectación banal pero recurrente estaría ocasionada por la flora micótica del género del Pityrosporum, saprofito de la piel humana. El Pityrosporum ovale se localiza preferentemente en la piel grasa y puede representar, en el cuero cabelludo, el 82% de la microflora. Esta teoría etiopatogénica se sustenta en distintos argumentos. Existe una concordancia topográfica de las lesiones y aquellas regiones del cuerpo en las que la densidad de levaduras del género Pityrosporum es mayor. Se observa un aumento de la proporción de estas levaduras respecto a la microflora total en la pitiriasis capitis y en la dermatitis seborreica. Los extractos de Pityrosporum tienen propiedades inmunogénicas y quimiotácticas. Se observan anticuerpos anti-Pityrosporum en los casos graves, habiéndose objetivado pruebas epicutáneas con Pityrosporum positivas. La dermatitis seborreica mejora con el tratamiento antifúngico tópico y sistémico.

Algunos aspectos que pueden ser contradictorios o apoyar una etiopatogenia mixta han de tenerse en cuenta, como el hecho de que también se obtiene una mejoría clínica con tratamientos que no están destinados a reducir la flora pitirospórica como agente causal, por ejemplo, la isotretinoína, y además se sabe que los imidazólicos tópicos tienen una actividad antiinflamatoria, por ejemplo, modulando los leucotrienos, entre otros mecanismos.

El cuadro histológico de la dermatitis seborreica no es diagnóstico. Podría decirse que se encontraría entre la psoriasis y eczema/dermatitis crónica. La capa córnea muestra áreas focales de paraqueratosis ocasionalmente con neutrófilos picnóticos parecidos a los microabscesos de Munro propios de la psoriasis. La epidermis muestra una acantosis moderada, con elongación de la rete ridges o crestas, y una espongiosis leve o moderada. Se puede observar exocitosis de células mononucleares en las áreas de espongiosis. La dermis muestra un infiltrado crónico moderado. La principal diferencia entre la psoriasis y la dermatitis seborreica es la presencia de espongiosis en el eczema seborreico.

No: cada término tiene una significación anatomoclínica propia y no deben emplearse como sinónimos estrictos.² En una encuesta realizada a 122 dermatólogos, casi la mitad (47,5%) usaba «dermatitis» de forma intercambiable con «eczema», mientras que más de la mitad (55,7%) consideraba que «dermatitis» tiene un significado amplio, evidenciando la falta de consenso entre expertos.²

El diagnóstico diferencial debe apoyarse en la naturaleza de la exposición, no en la histopatología, ya que ambos tipos son anatomopatológicamente indistinguibles.³ El eczema irritativo es dependiente de la dosis y puede afectar a cualquier individuo expuesto, mientras que la sensibilización alérgica es personal, independiente de la dosis e implica una respuesta de hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por linfocitos T memoria.³

El prurito en la DA es refractario porque su mecanismo trasciende la piel: se observa un aumento de la densidad de fibras nerviosas epidérmicas, un incremento de mediadores como la IL-31 y una sensibilización central aumentada al picor.⁹ Estos factores generan un círculo vicioso de picor-rascado que conduce a la liquenificación y cronificación, con un infiltrado inflamatorio progresivamente más complejo en el que se incorporan células Th1, Th17 y Th22.^9,10