Un caso de hiperfosfatemia persistente sin falta de adherencia

Presentamos el caso clínico de un paciente de 64 años, sin alergias conocidas, DM tipo 2 en tratamiento con ADO con buen control metabólico, Obesidad tipo II, dislipemia, hiperuricemia, con ERC secundaria a Poliquistosis Renal +/- Nefropatía diabética en tratamiento renal sustitutivo mediante hemodiálisis. Prostatectomia radical en Enero de 2019 (AP: AdenoCa de Prostata Gleason 7). Acceso vascular actual: FAV  radiocefálica izquierda realizada en el 2015, fistulografía en 2017 en la que se corrigió estenosis significativa yuxtanastomótica con buen resultado angiográfico y clínico. Actualmente en uso y sin datos de disfunción. 

Durante su seguimiento en diálisis el paciente es consciente de su condición, independiente para las actividades de la vida diaria. Se mantiene estable durante las sesiones, ganancias interdiáliticas en torno a los 3,5 – 4 kg.  

Examen físico: 

Peso seco: 102,5 kg  Talla: 1,80 mts (IMC: 31,6). TA: 130/85 

Escleras anictéricas, normohidratado. No soplos a la auscultación cardiaca, crepitantes finos en bases pulmonares. Abdomen globuloso. Extremidades sin edemas. 

Tratamiento: OMEPRAZOL 20 MG CAPS: 1-0-0 · ALOPURINOL 300 MG COMP: 0-1-0 · SIMVASTATINA 20 MG COMP: 0-0-1 · BICARBONATO SODICO 500 MG (6 MEQ) COMP: 0-1-0 · POLIESTIRENSULFONATO CALCICO SOBRE 15G (RESINCALCIO): 0-1-0 fines de semana · SEVELAMER 2,4 G SOBRES: 1-0-1 · OXIHIDROXIDO SUCROFERRICO  500MG COMP MASTICABLES: 0-1-1 ALOGLIPTINA 6,25mg: 1-0-0, CARBONATO DE LANTANO 1000mg: 1-0-1 

Intradiálisis: Hierro hidroxisacarosa 100mg: los miércoles cada 2 semanas. Parsavib 2,5mg por sesión.  

Pauta de diálisis: 

Lunes, miércoles y viernes a las 12:30h, 4 horas por sesión. Hemodiálisis intermitente. Filtro: Fx-100  Acceso vascular: FAV radiocefálica izquierda.  

En analíticas de seguimiento se evidencia hiperfosfatemia persistente, por lo que progresivamente se aumentaron dosis y cantidad de quelantes hasta los comentados en el tratamiento. 

Se realizaron cambios en la pauta de hemodiálisis pasando a esquema de HDF-OL, valoración de acceso vascular mediante ecografía. No se encontró evidencia de estenosis o trombosis. El paciente insistía en que tomaba la medicación que se había prescrito. 

Se realizó evaluación de adherencia mediante herramienta Presbide (que muestra el porcentaje de cumplimiento de recogida en farmacia de la medicación activa en tarjeta sanitaria del paciente de Osakidetza), y se encontró una aceptable adherencia con respecto al tratamiento pautado.  

Tras re-evaluar el caso, en entrevista con el paciente se interroga acerca de posibles transgresiones en la dieta, se recuerdan los alimentos ricos en fósforo y se hace énfasis en los horarios de la toma de medicación y su relación con la ingesta de alimentos.  

Los días de diálisis el paciente tomaba los quelantes de fósforo “juntos, antes venir a la diálisis y después de la diálisis en casa” y a la hora de ir a dormir. Los días de no diálisis a media mañana “tras un paseo”, en la merienda y a la hora de ir a dormir.  

Tras evidenciarse una toma errónea de la medicación, se realizó un reset de la misma, y se pautó Sevelamer en monoterapia a dosis de 2,4 gr en desayuno y cena todos los días.  

Evolución de analíticas: 

Con re-educación y tratamiento en monoterapia con Sevelamer, se consigue un adecuado control de los niveles de fósforo.  

Discusión

La gran comorbilidad de los pacientes con una Enfermedad Renal Crónica en diálisis implica la ingesta de una gran cantidad de medicaciones, lo que se convierte en un factor que puede inducir a error en la toma del tratamiento. Además de esto, la cronicidad de esta patología en ocasiones deriva en incumplimiento terapéutico1. 

En el paciente en diálisis, la hiperfosfatemia  persistente a pesar del uso de varios quelantes del fósforo a altas dosis se relaciona con una falta de adherencia de los mismos². Uno de los posibles errores del personal tratante es asumir que el paciente entiende la importancia de la correcta toma de la medicación como parte del tratamiento de su patología y también de la dieta que debe seguir. Sin embargo, parece claro que una re-evaluación periódica de los tratamientos activos y una re-educación respecto a la alimentación es fundamental en el seguimiento de los pacientes^{3, 4}. Herramientas informáticas como la usada en este caso pueden ayudar en esta tarea, sin embargo, la entrevista con el paciente y sus cuidadores debe hacer parte de la estrategia integral para asegurar un adecuado cumplimiento y minimizar el riesgo de errores en la toma de medicación. 

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