Los errores de medicación como evento adverso: detección y notificación 

La Farmacovigilancia es fundamental para identificar problemas de seguridad de los medicamentos no detectados durante los ensayos clínicos. Entre los problemas de seguridad de los medicamentos se encuentran los errores de medicación.

¿Qué son los errores de medicación? 

Un error de medicación se define como cualquier fallo no intencionado que puede producirse en cualquier etapa del proceso de tratamiento farmacológico y que conduce, o tiene el potencial de conducir, a un daño en el paciente. Es importante distinguir este concepto de la falta de eficacia terapéutica: los errores de medicación no derivan de las propiedades intrínsecas del fármaco, sino de fallos humanos o de fallos sistémicos asociados a los procesos asistenciales.¹

El proceso de tratamiento con medicamentos abarca tres fases fundamentales: la prescripción, la dispensación y la administración. Cualquiera de estas etapas puede ser escenario de un error, independientemente de si el profesional sanitario es quien lo lleva a cabo o de si es el propio paciente —o su entorno— quien gestiona la medicación en el ámbito domiciliario.²

Este carácter multifásico y multifactorial convierte los errores de medicación en uno de los eventos adversos más frecuentes y prevenibles en la práctica clínica.

Los errores de medicación representan una de las principales causas de eventos adversos evitables en el entorno hospitalario. En la Unión Europea, se estima que entre el 18,7 % y el 56 % de todos los eventos adversos registrados en pacientes hospitalizados son atribuibles a errores de medicación y, por tanto, podrían haberse prevenido³.

Su impacto trasciende la esfera clínica y constituye una carga significativa para el conjunto del sistema sanitario. Las consecuencias afectan de forma directa a los pacientes, pero también a los profesionales sanitarios, a la industria farmacéutica, a las autoridades reguladoras, el sistema público de salud más sistema privado (compañías aseguradoras de salud)⁴. Esta dimensión multisectorial subraya la necesidad de abordar los errores de medicación como un problema de salud pública que requiere estrategias de detección, notificación y prevención coordinadas a todos los niveles.

Errores de medicación y daños en el paciente 

Cuando un error de medicación conlleva un daño en el paciente, se considera una sospecha de reacción adversa³. A diferencia de otras reacciones adversas cuya probabilidad de daño es conocida y aceptada como parte del perfil de seguridad del fármaco, las reacciones adversas derivadas de errores de medicación se clasifican como evitables¹. Esta distinción es clínicamente relevante, ya que implica que el daño producido podría haberse prevenido con una intervención adecuada en alguna de las fases del proceso terapéutico.

Sin embargo, no todo error de medicación se traduce necesariamente en daño para el paciente. Existen errores que, aun sin generar una reacción adversa, pueden tener consecuencias no deseables de otra naturaleza: impacto económico, repercusión ambiental u otras implicaciones sistémicas¹.

Cuando un error se identifica antes de que llegue a afectar al paciente, se habla de error interceptado. Su detección precoz permite evitar una potencial reacción adversa y constituye un indicador de la eficacia de los sistemas de seguridad implantados en el circuito del medicamento¹.

Por último, el término error de medicación potencial engloba todos los posibles fallos que pueden producirse en cualquier fase del proceso —prescripción, almacenamiento, dispensación, preparación o administración— por parte de cualquiera de las personas implicadas. Este concepto contempla tanto los escenarios en los que se desconoce la causa real del error como aquellos en los que esta es conocida, y abarca situaciones que pueden derivar o no en daño para el paciente¹.

Notificación de los errores de medicación

Aunque el riesgo de errores de medicación se evalúa antes de que un medicamento sea autorizado, estos pueden producirse igualmente una vez el fármaco está disponible en la práctica clínica⁵. Dependiendo de su origen, algunos errores podrían evitarse introduciendo modificaciones en el registro del medicamento —como la información del producto, sus presentaciones o el etiquetado—, mientras que otros requieren intervenciones en el ámbito asistencial, actuando sobre factores sistémicos o humanos³. En cualquier caso, para desarrollar estrategias eficaces que impidan su repetición, resulta imprescindible conocer y analizar los errores que se producen⁶.

Con este fin, en España existe el Programa de Notificación de Errores de Medicación, gestionado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España), delegación española del Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Se trata de una organización independiente e internacional cuya misión es promover la seguridad en el uso de los medicamentos y reducir los errores de medicación, con actividades centradas en mejorar los sistemas de prescripción, distribución y administración, así como en promover una mayor seguridad en la denominación, el envasado y el etiquetado de los fármacos⁷.

¿Qué errores notificar?

Son notificables los siguientes errores:

• Errores de prescripción

• Errores derivados de órdenes médicas ambiguas o incompletas

• Confusiones en la dispensación o administración por similitud de envasado o etiquetado

• Administración por vía inapropiada o en dosis incorrectas

• entre otros⁶. 

Es especialmente relevante notificar tanto los errores que efectivamente han ocurrido como los errores potenciales detectados o interceptados antes de llegar al paciente, o aquellos que el notificador considera que podrían producirse por la existencia de condiciones favorables —como la similitud entre nombres de medicamentos que puede generar confusión⁶.

¿Cómo notificar?

Los profesionales sanitarios que deseen notificar un error de medicación disponen de varias vías para notificar errores de medicación:

La notificación permite compartir la experiencia clínica con el objetivo colectivo de prevenir que el mismo error vuelva a producirse. 

Conclusiones

Los errores de medicación constituyen un problema de seguridad frecuente y, sobre todo, prevenible. Comprender sus distintas formas —error con daño, error interceptado, error potencial— es el punto de partida para identificar oportunidades de mejora en la práctica clínica diaria.

La notificación es la herramienta que hace posible este aprendizaje colectivo. Cada error comunicado contribuye a desarrollar estrategias más eficaces y, en última instancia, a proteger al paciente.