Viscosuplementación articular: tras artroscopia de rodilla

Introducción

El tratamiento de la artrosis de rodilla avanzada, cuando existen un dolor y una limitación funcional inaceptable en el paciente, es la artroplastia total de rodilla. Sin embargo, en nuestras consultas atendemos diariamente a pacientes que no reúnen estas características o bien no aceptan el tratamiento protésico. Constituyen además un grupo muy numeroso, ya que incluyen a los pacientes más jóvenes y activos, a los pacientes con menor grado de afectación radiológica y a los pacientes con riesgo quirúrgico más alto. 

Existe un acuerdo generalizado en manejar a estos pacientes mediante educación en hábitos saludables, actividad física aeróbica moderada, fortalecimiento muscular, control ponderal y la utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Alrededor de este núcleo central de medidas pueden establecerse otros tratamientos no farmacológicos, farmacológicos, intervencionistas o quirúrgicos que han de individualizarse según las características del paciente^1-4.

La utilización de la artroscopia para el tratamiento de la artrosis de rodilla no está exenta de controversias5, pero existen algunas pruebas de que los pacientes que presentan sintomatología de tipo mecánico, más jóvenes y activos, y con menor grado de afectación radiológica, pueden beneficiarse de un lavado articular y del desbridamiento de fragmentos condrales y meniscales inestables, así como de la eliminación de posibles cuerpos libres articulares^4,6.

Por otro lado, la viscosuplementación es una de las modalidades terapéuticas propuestas para el tratamiento conservador de la artrosis de rodilla, tampoco exenta de polémica derivada de la existencia de estudios con resultados contradictorios^7,8. 

Caso clínico

Historia clínica y exploración física

Mujer de 69 años de edad, con antecedentes de cardiopatía hipertensiva, dislipidemia y enfermedad de Parkinson, que consulta por gonalgia derecha progresiva de ritmo mecánico de un año de evolución, que se acompaña de clunks articulares, pseudobloqueos y derrames ocasionales. El estudio radiográfico en carga (Figura 1) muestra un pinzamiento de la interlínea medial de menos del 50%, con mínima osteofitosis marginal en la meseta, que se corresponde con un estadio 1, tanto en la clasificación de Ahlbach como en la de Kellgren-Lawrence. En el estudio de resonancia magnética (Figura 2) se demuestra una rotura compleja del cuerpo y el cuerno posterior del menisco medial. 

Tratamiento

Bajo anestesia locorregional se realiza lavado articular y regularización del menisco medial por vía artroscópica. Durante la misma, se pone de manifiesto la existencia de una condropatía amplia y difusa en el área de carga del cóndilo femoral medial de grado III de Outerbridge, con lesión en espejo en la superficie tibial. Se realiza una regularización motorizada de ambas lesiones. A las 2 semanas se revisa en consulta, se retiran de manera progresiva los apoyos y se envía a la paciente para 10 sesiones de fisioterapia asistida.

A las 6 semanas la paciente refiere una desaparición de los ruidos y enganches articulares, pero persiste el dolor a nivel del compartimento medial, que le obliga a tomar analgésicos para mantener sus actividades habituales (VAS 60 mm). Se realiza en este momento una viscosuplementación articular por vía anterolateral. 

Evolución

A los 3 meses de la cirugía la paciente refiere una importante mejoría de su dolor (VAS 15 mm), situación que se mantiene a los 6 meses de seguimiento.

Discusión

El tratamiento conservador de la artrosis de rodilla es un tema controvertido. En los últimos años se han publicado varias guías clínicas al respecto^1-4. Todas ellas coinciden en un núcleo central de medidas consistentes en la educación para la salud, programas de actividad física moderada que incluyan actividades aeróbicas y programas de fortalecimiento muscular, el control ponderal y la utilización de analgésicos. Otras medidas han sido propuestas para complementar estas acciones, aunque el grado de consenso alcanzado es muy variable. 

La medicación analgésica recomendada inicialmente es la combinación de AINE tópicos y paracetamol. Sin embargo, muchos de nuestros pacientes no encuentran alivio suficiente con este primer escalón y es necesario prescribirles AINE por vía oral. Hemos de recordar que nos encontramos ante el grupo de pacientes menos idóneos para recibir este tipo de tratamiento. Por un lado, están los de mayor comorbilidad, y por otro los de menor edad y afectación articular, que precisarán tratamiento durante muchos años. Los últimos comunicados que informan del aumento del riesgo cardiovascular con el consumo prolongado de AINE, sumado a los ya conocidos riesgos gastrointestinales, han hecho que su perfil de seguridad sea seriamente cuestionado. 

El papel de la viscosuplementación articular para el control sintomático de los pacientes con artrosis de rodilla todavía no está suficientemente clarificado en algunas guías, pero es de amplia utilización por parte de los profesionales. 

Las guías clínicas de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) del año 20131 y del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del año 20144 aconsejan no ofrecer dicho tratamiento a los pacientes porque, a su juicio, no existen suficientes evidencias a favor de su eficacia. La guía de la AAOS termina afirmando que “son necesarias futuras investigaciones utilizando medidas de resultados clínicos relevantes, análisis de subgrupos y control de sesgos”. 

Por otro lado, las guías del American College of Rheumatology (ARC) de 20122 y de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) de 20143 no encuentran evidencias suficientes para aconsejar o no su utilización. 

Más recientemente se ha publicado una revisión sistemática de metaanálisis superpuestos comparando la viscosuplementación con otro tipo de tratamientos farmacológicos que concluye que se trata de una opción viable, que produce alivio del dolor y mejoría funcional que persiste al menos 26 semanas, y con un buen perfil de seguridad⁷. Otro estudio ha evaluado la eficacia y la seguridad de la viscosuplementación frente a AINE a 5 semanas, observando una idéntica eficacia clínica con menor número de complicaciones8. Todo hace suponer que si realizásemos un tratamiento con AINE todavía más prolongado en el tiempo estas diferencias en cuanto al perfil de seguridad se incrementarían de manera sustancial⁹.

Igualmente controvertido es el papel de la cirugía artroscópica en el tratamiento de la artrosis de rodilla. La guía de la AAOS1 no recomienda la utilización del lavado-desbridamiento artroscópico en los pacientes con diagnóstico primario de gonartrosis. Sin embargo, en sus explicaciones aclara que dicha recomendación no se aplica en pacientes que tienen roturas meniscales, cuerpos libres ocualquier otro problema mecánico en su rodilla de manera concomitante. Deigual manera, la guía NICE⁴ establece como criterios de derivación para cirugíaartroscópica la existencia de síntomas mecánicos y el fracaso del tratamientoconservador.

Parece claro que no existe ninguna medida terapéutica que por sí sola pueda mejorar a todos nuestros pacientes. Seguramente el éxito nos vendrá por la capacidad de definir subgrupos poblacionales y tratar de conocer la eficacia de cada una de ellas en cada subgrupo, o bien por la utilización simultánea osecuencial de varios tratamientos para maximizar su efecto y minimizar susreacciones adversas. En este sentido, Ulucay et al.¹⁰ publicaron en 2007 unestudio en el que 77 pacientes con artrosis moderada de rodilla recibieronuna viscosuplementación 3 semanas después de un lavado- desbridamientoartroscópico. Fueron aleatorizados para recibir uno de los tres diferentes hialuronatos incluidos en el estudio, y se obtuvo mejoría significativa en los tresgrupos, sin diferencias significativas entre ellos. En otro estudio publicado porHuskin et al.11 en 2008 se reclutó a 62 pacientes que presentaban dolor relacionado con la artrosis de rodilla que no se resolvía con analgesia habitualtras 4 a 12 semanas de una meniscectomía artroscópica. Se encontró una mejoríasignificativa en cuanto al dolor y la función que se mantenía a las 26 y 52 semanas.

Conclusiones

La realización de una artroscopia de rodilla en pacientes con lesiones meniscales, sinoviales y del cartílago articular está indicada ante el fracaso del tratamiento conservador.

La utilización de la viscosuplementación en aquellos pacientes con lesiones degenerativas del cartílago articular puede disminuir el dolor y mejorar la función articular tras la intervención quirúrgica artroscópica.

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