Hemorragias en la PTI

La Trombocitopenia Inmune Primaria (PTI), anteriormente conocida como púrpura trombocitopénica idiopática, es un tipo de trombocitopenia caracterizada por una reducción de la cuenta de plaquetas de origen inmunitario que provoca alteraciones en la coagulación sanguínea.¹ El elevado riesgo de hemorragia resultante tiene un impacto directo en la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida de las personas afectadas.^2-5 En este artículo se analizarán las causas, los factores de riesgo, los síntomas y el tratamiento de las hemorragias en la PTI, y se abordarán las repercusiones más amplias de la PTI en las personas afectadas.

Mecanismos de la trombocitopenia

Una de las características principales de la PTI es la producción de autoanticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos de la superficie plaquetaria (GP IIb/IIIa, Ib/IIa y VI), que se desarrollan en ausencia de otro trastorno subyacente (PTI «primaria») o tras la exposición a un evento desencadenante (PTI «secundaria»), como otras enfermedades autoinmunes, medicamentos o infecciones (entre ellas el VIH, la hepatitis C, citomegalovirus o el virus de la varicela-zóster).^1,6

La unión de los anticuerpos a las glicoproteínas plaquetarias desencadena la destrucción de las plaquetas a través de múltiples vías, en las que intervienen tanto respuestas innatas como adaptativas, así como defectos de las células inmunosupresoras. Hoy en día se sabe que también intervienen respuestas anómalas de las células T, que promueven la actividad autoinmune contra las plaquetas y los megacariocitos.⁶ Más información sobre la fisiopatología de la PTI.

La destrucción de las plaquetas por procesos autoinmunes provoca un deterioro de la coagulación sanguínea y un mayor riesgo de hemorragia, un rasgo característico de la PTI.⁷ La hemorragia, presente en alrededor de dos tercios de los adultos con PTI, varía en gravedad desde petequias leves y epistaxis hasta hemorragias gastrointestinales, intracraneales o de las vías urinarias que pueden poner en peligro la vida.¹

Más allá de las hemorragias, la PTI puede aumentar el riesgo de trombosis y tiene numerosos efectos en la vida de los pacientes que pueden pasarse por alto fácilmente, como la fatiga, la ansiedad, la depresión y los dolores de cabeza.⁵ Los pacientes con PTI crónica pueden acostumbrarse tanto a una vida con una calidad de vida relacionada con la salud reducida que lleguen a creer que esa es su «normalidad». ⁵ Descubre el impacto oculto de la PTI en la vida de los pacientes.
 

Factores de riesgo de hemorragia en la PTI

La hemorragia en la PTI es muy variable e impredecible y, debido a la naturaleza heterogénea de la PTI, no hay pruebas claras de una correlación directa entre el recuento plaquetario y los síntomas hemorrágicos, especialmente cuando el recuento plaquetario es bajo. Esto significa que la hemorragia en pacientes con PTI, incluso con los mismos niveles de plaquetas, puede presentarse con una gravedad que varía de leve a grave.^8-10

A pesar de esta heterogeneidad, se han identificado ciertos factores de riesgo que pueden contribuir a un mayor riesgo de hemorragia grave en la PTI. Entre ellosse incluyen⁸:

• La presencia de trombocitopenia grave (recuento plaquetario <10 000–20 000/μL)
• Hemorragias leves previas
• Edad avanzada (mayor de 60 años)
• El uso concomitante de medicamentos que predisponen a los pacientes a la hemorragia
• El sexo masculino

Aunque los niveles de plaquetas siguen siendo un aspecto importante a la hora de tomar decisiones terapéuticas en las guías de tratamiento,¹¹ debido a la compleja combinación de factores de riesgo en la PTI, algunos investigadores sostienen que las decisiones terapéuticas no deberían basarse únicamente en el recuento plaquetario. Existen diversos factores adicionales que pueden ayudar a definir las necesidades terapéuticas individuales, como el fenotipo hemorrágico, el estilo de vida, las comorbilidades, la medicación, las preferencias del paciente y el estilo de vida de cada persona —incluido el nivel de actividad, la planificación del embarazo, la ansiedad relacionada con la enfermedad y la adherencia al tratamiento^—.⁸

Síntomas relacionados con las hemorragias en la PTI

Las hemorragias en la PTI pueden definirse, en términos generales, según su gravedad, que va desde hemorragias leves hasta hemorragias graves y críticas, que pueden afectar a la piel, la cavidad bucal o los órganos internos.^1,12

Los síntomas relacionados con las hemorragias en las personas afectadas por la PTI pueden incluir^1,5,12,13:

Hemorragia intracraneal (HIC) y microhemorragias cerebrales (MHC)

La hemorragia intracraneal se refiere a un sangrado dentro del cráneo y es un episodio hemorrágico grave que puede producirse en entre el 0,1 % y el 1 % de los pacientes con PTI, observándose la mayoría de los casos cuando los recuentos plaquetarios son inferiores a 10 000/μL.^1,13,14

A diferencia de otros tipos de episodios hemorrágicos en la PTI, la HIC parece ser más frecuente en adultos que en niños, y su mortalidad asociada es mayor en pacientes mayores de 60 años.^15-17 Además, tiende a producirse durante la PTI crónica (de más de 12 meses de duración), mientras que otras hemorragias graves se observan con frecuencia en todas las fases de la enfermedad.^17,18

Las microhemorragias cerebrales son pequeñas hemorragias procedentes de los vasos sanguíneos del cerebro. Con el tiempo, la acumulación de depósitos de hemosiderina puede estar asociada a un deterioro cognitivo en diversas afecciones (p. ej., la angiopatía amiloide cerebral). En un estudio de 2020, se observó que la incidencia de microhemorragias cerebrales (CMB) era mayor en los pacientes con PTI (43 %) que en el grupo de control (0 %), lo que demuestra que las CMB son frecuentes en la PTI de moderada a grave y sugiere una posible causa del deterioro cognitivo observado en algunos pacientes con PTI.¹⁹

Síntomas de hemorragia cutánea

• Petequias: Las petequias son manchas rojas o moradas en la piel («secas») o en las membranas mucosas («húmedas») que miden menos de 2 mm. Se deben a una hemorragia en la dermis^20,21
• Equimosis: La equimosis se define como manchas rojas o moradas en la piel que miden más de 1 cm. Se producen debido a la fuga de sangre hacia el tejido subcutáneo^20,22,23
• Hematoma: Un hematoma es un moretón grande en la piel, causado por una acumulación local de sangre²⁴

Epistaxis y hemorragias en las membranas mucosas

• Epistaxis: La epistaxis es un sangrado nasal procedente de los vasos sanguíneos del septo nasal anterior (lo más habitual) o de la cavidad nasal posterior (menos frecuente, pero a menudo grave). Puede ser unilateral o bilateral, y tener causas locales, sistémicas, ambientales o inducidas por medicamentos²⁶
• Sangrado gingival: El sangrado gingival se refiere al sangrado del tejido gingival (encías) causado por la inflamación de la encía. La inflamación suele ser consecuencia de una gingivitis u otras afecciones asociadas a una mala salud bucodental. En pacientes con PTI, también puede deberse a traumatismos leves (p. ej., al cepillarse los dientes) ^27-29
• Hemorragia subconjuntival: La hemorragia subconjuntival se manifiesta como un enrojecimiento debajo de la conjuntiva, resultado de una extravasación de sangre en la zona. No causa dolor ni afecta a la visión y suele estar provocada por un traumatismo, aunque también puede deberse a comorbilidades sistémicas (p. ej., hipertensión) o a la toma de medicamentos³⁰

Hemorragia interna en los órganos

La hemorragia gastrointestinal (GI) puede ser una complicación grave que se da en pacientes con PTI, y puede ser especialmente frecuente en pacientes que reciben tratamiento crónico con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios, lo que pone de relieve la necesidad de un control cuidadoso de la polifarmacia.³¹ El riesgo de hemorragia gastrointestinal grave es inferior al 1 % en la PTI.³²

Otras formas de hemorragia interna que pueden observarse durante la PTI incluyen^1,33,34:

• Hemorragia pulmonar o traqueobronquial
• Hemorragia intraocular
• Hemorragia intraspinal
• Hemorragia retroperitoneal
• Hemorragia pericárdica
• Hemorragia intramuscular
• Hemorragia que provoca inestabilidad hemodinámica
• Hemorragia del tracto genitourinario

Trombosis y eventos tromboembólicos (TE)

La trombosis se define como un coágulo sanguíneo dentro de un vaso sanguíneo arterial (tromboembolia arterial o TEA) o venoso (tromboembolia venosa o TEV).³⁵ Los pacientes con PTI presentan un mayor riesgo de trombosis que la población general, incluyendo la TEV, como la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP)^36,37; los estudios epidemiológicos sugieren que el riesgo de TEV puede multiplicarse por dos.³⁸

El aumento del riesgo podría deberse a las elevadas tasas de activación plaquetaria con un aumento de la generación de trombina, al tratamiento de la PTI y a las comorbilidades. En consecuencia, el grupo con mayor riesgo de sufrir trombosis en el contexto de la PTI son los pacientes de edad avanzada, que probablemente presenten más comorbilidades y hayan sido sometidos a varias líneas de tratamiento secundario de la PTI y hayan recibido agonistas del receptor de la trombopoyetina (TPO-RA)³⁷.

Los eventos tromboembólicos pueden referirse a coágulos sanguíneos que se han desplazado a un lugar alejado del punto en el que se formaron.³⁹ La tasa de eventos tromboembólicos en pacientes con PTI es, por razones similares a las de la trombosis, entre tres y cuatro veces mayor que en la población general.⁴⁰

Sangrado menstrual

En las personas menstruantes en edad reproductiva, la PTI puede provocar problemas menstruales importantes, como el sangrado menstrual abundante (SMA), también conocido como menorragia. El SMA se define como un sangrado anormalmente abundante y/o prolongado durante más de 7 días.⁴¹

Más allá de sus efectos sobre la calidad de vida de las pacientes (incluido el deterioro de la salud física, social y general), el HMB puede provocar deficiencia de hierro y anemia, lo que afecta aún más a la calidad de vida, además de repercutir en las funciones cognitivas y físicas. Un estudio de 2022 sobre personas premenopáusicas con útero reveló que, si bien el 39 % de las pacientes de la muestra presentaba HMB, el 78 % había experimentado problemas menstruales clínicos.⁴¹

La Escala de Hemorragia en la PTI (IBLS)

Históricamente, las decisiones terapéuticas en la PTI se basaban principalmente en los recuentos plaquetarios. Sin embargo, hoy en día se reconoce que los recuentos plaquetarios por sí solos no definen adecuadamente la hemorragia, ni reflejan la carga global de la enfermedad que sufren los pacientes.²⁰

La Escala de Hemorragia de la PTI (IBLS) es una herramienta de evaluación de la hemorragia específica para esta enfermedad que utiliza 11 grados específicos para cada localización, que van desde 0 (ninguna) hasta 2 (hemorragia marcada). Evalúa la hemorragia en nueve localizaciones del cuerpo basándose en el historial del paciente durante la semana anterior, y las hemorragias cutáneas y orales también se evalúan mediante exploración física. Además, la hemorragia más grave experimentada hasta la fecha en cada localización se clasifica utilizando el mismo sistema, lo que proporciona un marco estructurado para caracterizar la gravedad de la hemorragia en pacientes con PTI.⁴²

Adaptado de Page LK y otros. Br J Haematol. 2007;138(2):245-248.⁴²

Tratamiento de la hemorragia en la PTI

La PTI es un trastorno complejo, provocado por una fisiopatología autoinmune subyacente que conduce a una reducción de los niveles y la función plaquetaria en las personas afectadas, lo que da lugar a un riesgo elevado de hemorragia.⁴³

Sin embargo, las repercusiones de la PTI van más allá del mero riesgo de hemorragia, ya que la enfermedad tiene un impacto significativo en la calidad de vida.⁴³ Actualmente se recomienda que el tratamiento sea altamente personalizado, teniendo en cuenta las múltiples características individuales, los síntomas, las experiencias y las preferencias del paciente.^2,40

Aunque los tratamientos actuales se centran principalmente en detener o prevenir las hemorragias, las tasas de respuesta de los tratamientos disponibles actualmente para la PTI varían ampliamente, entre el 18 % y el 80 %, según se mide por la mejora en los recuentos plaquetarios.^44,45 Además, los tratamientos existentes también pueden estar asociados a perfiles de efectos secundarios desfavorables, regímenes de dosificación, vías de administración y restricciones dietéticas.^44,46-48

Sigue existiendo una necesidad no cubierta de nuevas opciones terapéuticas para la PTI que aborden su compleja desregulación inmunitaria subyacente, induzcan respuestas plaquetarias duraderas, sean bien toleradas y mejoren la fatiga y la calidad de vida general de los pacientes afectados.⁴³

GP, glicoproteína plaquetaria; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; Hx, antecedentes; IgG, inmunoglobulina G.