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  2. Fuente: Campus Sanofi
  3. 9 ene 2024
5 min

Caso Clínico: Consiguiendo respuesta tras la 2L con el esquema isa-kd

Autor: Dra. María de las Mercedes Luque Romero

Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.

   

Resumen

Un varón de 62 años, tras el diagnóstico de mieloma múltiple, inicia una primera línea terapéutica con bortezomib-lenalidomida-dexametasona, pero progresa tras el cuarto ciclo. Se decidió iniciar una segunda línea con el esquema isatuximab-carfilzomib-dexametasona, consiguiendo una respuesta completa. Se realiza un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (auto-TPH), del que aún está pendiente saber el resultado.

Formato PDF, 7 páginas

Caso Clínico

Varón de 62 años, natural de República Dominicana, que como antecedentes personales presenta únicamente hipotiroidismo; ingresó el 08/04/2022 en el servicio de medicina interna con datos de sepsis, además de artromialgias y adenopatías. Tras la realización de distintas pruebas complementarias (Figuras 1 y 2; Tabla 1), fue diagnosticado el 12/04/2022 de mieloma múltiple inmunoglobulina G kappa, estadio IIA, ISS3, RISS2, además de una bacteriemia por Erysipelothrix rhusiopathiae.

Tras el alta y después de completar algunos de los estudios de manera ambulatoria, se inició tratamiento según el esquema bortezomib-lenalidomida-dexametasona. Al cabo de dos ciclos, se objetivó un aumento del componente monoclonal y de la ratio de cadenas ligeras libres en suero, pero fue interpretado en el contexto de una incorrecta toma de medicamentos y múltiples interrupciones por distintas complicaciones (episodios diarreicos e infección por enfermedad por coronavirus de 2019).

Figura 1. 
Proteinograma al diagnóstico.

Figura 2. 
Imagen PET-CAT al diagnóstico.

tratamiento-isatuximab-carfilzomibdexametasona-paciente-refractario-lenalidomida-figura-1-2

Tabla 1. Tabla de pruebas diagnósticas y resultados.

ANALÍTICA

IMAGEN

ESTUDIO MEDULAR

OTROS

Hemograma: Hb 9,5 g/dL; leucocitos: 5.330/mm3 (neutrófilos: 2.700/mm3); plaquetas: 175.000/mm3;
VSG: 141.
Bioquímica: Cr1,22 mg/dL (FG: 63,54 mL/min/1,73 m2); proteínas: 8,71 g/dL; albúmina: 2,55 g/dL; calcio: 8,8 mg/dL; AST:71U/L; ALT: 129 U/L; GGT: 185 U/L.Resto normal.

TAC (08/04/2022):
Lesión nodular de 1,8 cm en base pulmonar derecha. Leve derrame
pleural derecho.
Colelitiasis. Alteraciones en la densidad ósea en rama isquiopubiana derecha, compatibles con Paget/displasia fibrosa. Hemangioma en cuerpo vertebral de D11.

Aspirado 12/04/2022: 32% СР.
Biopsia: Rojo Congo Negativo.
Inmunofenotipo: 14,94% CP con IF aberrante.

ECG ritmo sinusal a
86 lpm.

Ecocardiograma
transtorácico
12/04/2022: sin
alteraciones
groseras. FEVI.

Estudio de proteínas:
• Proteinograma: CM 4,4 g/dL IgG kappa.
• Cadenas ligeras: appa 722 mg/L; lambda 10,9 mg/L; ratio 66,23.
•IgG 5.800 mg/dL; IgA <27 mg/dL; IgM 21 mg/aL; B2M 6,09 mg/L.
• Orina 24 h: PBJ negativo.

PET-TAC (04/05/2022):
Lesión nodular en base torácica izquierda de características ametabólicas.
Se visualizan varios focos de incremento del indice alicídico en cabeza húmera izquierda, escápula derecha, DIl, L5, cresta iliaca izquierda, iliaco derecho, hemisacro derecho, región supraacetabular derecha y en rama isquipubiana derecha que metabólicamente impresionan de malignidad en probable relación con su patología de base.

Genética:
FISH no muestra la presencia de deleción de TP53, de deleción de la región cromosómica 1q32.2 ni ganancia de la región 1q21.3. No se observan células positivas para las traslocaciones t (4;14), t (14;16), t (14;20) y t (11;14).
En el estudio de estas traslocaciones, se observa amplificación del gen CCDNI (3 copias) en el 81% de las células analizadas.

Troponina I ultrasensible: 17,9 ng/L
NT-proBNP: 1.237 pg/mL

ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato transaminasa; IF: inmunofenotipo; CM: componente monoclonal; CP: células plasmáticas; Cr: creatinina; ECG: electrocardiograma; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; FG: filtrado glomerular; FISH: hibridación in situ fluorescente; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa; Hb: hemoglobina; Ig: inmunoglobulina; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; PBJ: proteína de Bence Jones; PET: tomografía por emisión de positrones; TAC: tomografía axial computarizada; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Después del cuarto ciclo, se objetivó una progresión de la enfermedad (Tabla 2). La evolución del componente monoclonal se observa en la Figura 3.

El 03/10/2022 se inicia la segunda línea con isatuximab-carfilzomib-dexametasona obteniendo una respuesta completa. La evolución del componente monoclonal se observa en la Figura 4.

Se realizó el procedimiento de auto-TPH el 14/04/2023, infundiéndose 2,52 x 106 CD34/kg. Como incidencias, durante el trasplante, presentó mucositis oral y emesis de grado 1. Además, en el día +6 sufrió un shock séptico secundario a enterocolitis, por el que precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos, con requerimiento de drogas vasoactivas e intubación orotraqueal.

Actualmente se encuentra pendiente de reevaluación tras el auto-TPH.

Tabla 2. Pruebas diagnósticas y resultados en la recaída.

ANALÍTICA

IMAGEN

ESTUDIO MEDULAR

Hemograma: Hb 9,9 g/dL; leucocitos: 2.680/mm3 (neutrófilos: 1.200/mm3, linfocitos: 1.000/mm3, monocitos: 400/mm3); plaquetas: 146.000/mm3.
Bioquímica: Cr 1,35 mg/dL (FG 55,88 mL/min/1,73 m2); proteínas: 8,41 g/dl;
albúmina: 3,55 g/dL: calcio:
9,2 mg/dl. Resto normal.

No realizadas.

Aspirado 03/10/2022: ausencia de grumo. Inmunofenotipo: 0,05% CP con IF similar al diagnóstico, pero policlonales

Estudio de proteínas:
• Proteinograma: CM: 3,27 g/dl IgG kappa.
• Cadenas ligeras en suero: kappa 235 mg/L; lambda 18 mg/L; ratio K/L 13,05 mg/dL; B2M 4,24 mg/L.
• Orina 24 h no realizada.

 

Genética: no se consiguen CD138+

IF: inmunofenotipo; CM: componente monoclonal; CP: células plasmáticas; Cr: creatinina; FG: filtrado glomerular; Hb: hemoglobina; Ig: inmunoglobulina.

Figura 3. 
Evolución CM en primera línea de tratamiento.

evolucion-cm-primera-linea-tratamiento

Figura 4. 
Evolución del componente monocional con IsaKd.

evolucion-componente-monocional-isakd

CM: componente monoclonal; IsaKd: isatuximab-carfilzomib-dexametasona.

Discusión

En este caso, quizás, llama la atención la refractariedad tan precoz a lenalidomida, en un tratamiento en primera línea, en un paciente que, a priori, no presentaba citogenética adversa. A pesar de esto, observamos la alta eficacia en la respuesta de IsaKd en este paciente.

Cabe destacar la ausencia de efectos adversos del fármaco, así como el rápido control de la enfermedad tras el inicio de la nueva línea terapéutica (se consigue una muy buena respuesta parcial desde el tercer ciclo, profundizando a completa tras el sexto ciclo) (Figura 5).

Debemos esperar a ver el resultado tras el trasplante, objetivar si conseguimos una enfermedad mínima residual negativa, y valorar posteriormente la evolución del paciente, para valorar si los datos recogidos durante el ensayo IKEMA pueden ser extrapolados a nuestros casos de vida real

Figura 5. 
Cronología temporal que resume la evolución clínico-analítica del paciente.

consiguiendo-respuesta-segunda-linea-figura10

Auto-TPH: trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos; CM: componente monoclonal; UCI: Unidad de cuidados intensivos; IOT: intubación orotraqueal.

Contenido mínimo de Sarclisa®

PRESENTACIÓN, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN SARCLISA:
20 mg/ml concentrado para solución para perfusión – 1 vial de 5 ml (CN: 728802.2). PVP notificado: 894,02€. PVP IVA notificado: 929,78€. SARCLISA 20 mg/ml concentrado para solución para perfusión – 1 vial de 25 ml (CN: 728803.9). PVP notificado: 4.246,47€. PVP IVA notificado: 4.416,33€. Financiado por SNS. En el caso de la indicación en combinación con carfilzomib y dexametasona, para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos un tratamiento previo, tratados previamente con bortezomib y refractarios a lenalidomida. En el resto de pacientes no tratados previamente con bortezomib y no refractarios a lenalidomida se restringe el uso de la combinación a pacientes que hayan recibido al menos dos regímenes de tratamiento previo. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. 

   

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Referencias
  1. Arcuri LJ, Americo AD. Treatment of relapsed/refractory multiple myeloma in the bortezomib and lenalidomide era: a systematic review and network meta-analysis. Ann Hematol. 2021;100(3):725-34.
  2. Frampton JE. Isatuximab: A Review of Its Use in Multiple Myeloma. Target Oncol. 2021;16(5):675-86.
  3. Moreau P, Dimopoulos MA, Mikhael J, Yong K, Capra M, Facon T, et al. Isatuximab, carfilzomib, and dexamethasone in relapsed multiple myeloma (IKEMA): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet. 2021;397(10292):2361-71.

MAT-ES-2302859 V1 Diciembre 2023  

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