Revista 1: Análisis de la práctica clínica en la administración de profilaxis de ETV en los pacientes sometidos a cirugía mayor ambulatoria

Formato PDF, 11 páginas

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) después de la cirugía tiene una incidencia del 15-20%, siendo la principal causa de mortalidad a los 30 días, con tasas del 10%. La cirugía mayor ambulatoria (CMA) se ha implementado ampliamente en la cirugía general y digestiva, representando más del 50% de la actividad. La prevención de ETV es importante en la CMA, pero la incidencia exacta se desconoce debido a la falta de estudios rigurosos y seguimiento de pacientes. Los factores de riesgo incluyen cirugía laparoscópica y tiempo quirúrgico. La reparación laparoscópica de hernias se está volviendo más común, lo que aumenta el riesgo de ETV. Se recomienda el uso de tromboprofilaxis, pero la evidencia para la CMA es limitada. Se utilizan diferentes escalas para evaluar el riesgo, como la de la ASECMA y la escala de Caprini modificada.

Se realizó una revisión retrospectiva de pacientes sometidos a CMA, incluyendo cirugía de alta precoz, en un período de 30 días en un hospital de segundo nivel para evaluar si se realiza una adecuada tromboprofilaxis según el riesgo de cada paciente y la cirugía realizada. El objetivo era determinar si hay más eventos tromboembólicos de los reportados en la literatura y si se está siguiendo una pauta de tromboprofilaxis adecuada en la CMA. Se analizaron datos como sexo, edad, diagnóstico prequirúrgico, técnica y tipo de abordaje. Se utilizó la escala de Caprini para calcular el riesgo tromboembólico y se clasificó en diferentes grupos. Se registró si se administró quimioprofilaxis posquirúrgica según las recomendaciones y se analizó la aparición de eventos adversos a los 30 días de la cirugía. Los datos fueron recopilados en una hoja de Excel encriptada y se realizaron análisis correspondientes.

Sabiendo las limitaciones de un análisis en una muestra pequeña, hemos encontrado que solo el 13,3% de los pacientes recibieron profilaxis, lo cual indica una práctica inadecuada. Aunque no se reportaron eventos tromboembólicos en la muestra de 52 pacientes, se resalta la importancia de seguir las guías clínicas y considerar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Se sugiere utilizar la historia electrónica para recordar y prescribir la profilaxis adecuada. Además, se destaca la necesidad de investigar más sobre el riesgo trombótico en CMA, especialmente en cirugías laparoscópicas.

Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en el postoperatorio quirúrgico presenta una incidencia del 15-20%, siendo la causa más frecuente de mortalidad a 30 días de la cirugía, con tasas del 10%. Dentro de la Cirugía General y del Aparato Digestivo, desde hace años se ha implementado el régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA), que supone en gran parte de los servicios quirúrgicos más del 50% de la actividad total.

En el concepto de CMA se incluye, según las guías de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA), «aquel procedimiento quirúrgico, terapéutico o diagnóstico realizado con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación, que requiere cuidados perioperatorios de corta duración y que no precisa ingreso hospitalario». Esta definición se simplifica según la Asociación Internacional de Cirugía Ambulatoria como «el procedimiento en el que el paciente es dado de alta el mismo día de su realización», con la posibilidad de incluir a aquellos pacientes que son dados de alta antes de las 24 horas de la realización del procedimiento, lo que se conoce más específicamente como cirugía de alta precoz.

Existen múltiples ensayos clínicos de alto nivel de evidencia y guías de práctica clínica que analizan y establecen el empleo de tromboprofilaxis tanto farmacológica como no farmacológica en muchas intervenciones quirúrgicas según el riesgo ajustado al paciente¹. Desde hace 10 años, la CMA es una realidad diaria de la práctica clínica y, por lo tanto, existen también múltiples publicaciones de alta calidad y guías prácticas de las asociaciones pertinentes que establecen los estándares de calidad y requisitos para poder llevar a cabo este tipo de procedimientos con completa seguridad. Sin embargo, al hablar de CMA y tromboprofilaxis, nos encontramos en una situación menos clara. La incidencia real de ETV de los pacientes sometidos a régimen de CMA no es perfectamente conocida porque no existen estudios de metodología exquisitamente rigurosa que recoja los datos correspondientes y porque, dada la carga asistencial, el seguimiento de pacientes sometidos a CMA y su revisión a 30 días tras la cirugía es logísticamente imposible en muchos servicios quirúrgicos. De hecho, los datos por lo general se recogen basados en la presencia de estos pacientes en Urgencias, pudiendo perderse casos que hayan acudido a otros hospitales o que no hayan sido notificados por sus médicos de Atención Primaria.

Se estima que la incidencia de ETV con relevancia clínica en CMA se encuentra en un rango del 0,15-1,4%. Esta dificultad para conocer la relevancia del problema afecta a la evidencia de los trabajos que se refieren al uso de tromboprofilaxis en régimen de CMA.

En 2006 y 2011 la ASECMA publicó sus recomendaciones de tromboprofilaxis, estratificando a los pacientes en dos grupos: de bajo riesgo y de moderado/alto riesgo, con o sin factores de riesgo asociado, con un riesgo de ETV del 1,5% y del 3%/6%, respectivamente. La mayoría de los procedimientos llevados a cabo en régimen de CMA son de bajo riesgo, y lo que varía entre unos y otros son los factores intrínsecos del paciente. Además de la escala de la ASECMA, existen otras de uso más extendido y validadas internacionalmente, como la escala de Caprini modificada por el American College of Chest Physicians (ACCP) en su 9ª edición^2,3, que, además del riesgo intrínseco de la intervención, estratifica los riesgos personales de cada paciente. Es importante destacar que en la concepción de esta escala no se contemplaron todo tipo de cirugías y que, además, incluía variables que se ha demostrado que no están asociadas al riesgo de ETV. Sin embargo, con los años esta escala se ha ido modificando hasta su novena edición.

La ventaja de esta escala es la sencillez de uso, su buena capacidad para discriminar entre pacientes de riego bajo y riesgo moderado/alto y su uso extendido de modo internacional, habiendo sido validada en múltiples ámbitos quirúrgicos.

Refiriéndonos al ámbito de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo, los procedimientos más frecuentes en CMA son la cirugía de la pared abdominal, fundamentalmente por su prevalencia la cirugía de la hernia inguinal, algo relevante al hablar de riesgo de ETV.

El porcentaje de procedimientos de reparación herniaria laparoscópicos frente a abiertos varía mucho entre los diferentes grupos quirúrgicos. Lo que está claro es que la evidencia científica y las asociaciones internacionales de cirugía de pared están ampliando cada vez más las indicaciones para abordar por laparoscopia la reparación de la pared abdominal, y por lo tanto dirigiéndose a una población diana cada vez mayor. Un factor clave que permite esta sustitución del abordaje abierto por el laparoscópico es que las técnicas mínimamente invasivas pueden llevarse a cabo en régimen de CMA por su perfil favorable de seguridad, control analgésico, etc.

Sin embargo, dentro de los factores que incrementan el riesgo de ETV está la cirugía laparoscópica, como bien se recoge en escalas como la de Caprini, la de Davidson o la IMPROVE^4,5 para predecir el riesgo de evento tromboembólico.

El desarrollo técnico quirúrgico, modificando el abordaje de patologías que clásicamente se realizaban por cirugía abierta como la apendicetomía⁶ o la hernia inguinal⁷, por su abordaje laparoscópico aporta claros beneficios, pero se acompaña de un aumento de factores de riesgo de ETV. Es más, durante la curva de aprendizaje del cirujano en ocasiones estas intervenciones mínimamente invasivas requieren más tiempo quirúrgico-anestésico, lo que incide en otro de los factores predictivos clave para la ETV, como es el tiempo quirúrgico. A ello se une la influencia relativa del neumoperitoneo, que produce una elevación en la presión intraabdominal y la consiguiente reducción del retorno venoso y estasis sanguínea. En resumen, el cambio de escenario quirúrgico supone en ocasiones un incremento en la puntuación de la escala de Caprini convirtiendo a pacientes que no necesitarían profilaxis tromboembólica en pacientes que sí la necesitarían⁸.

Autores/as

Dr. Luis Asensio-Gómez, Dra. Clara Martínez Moreno, Dra. Ana Sánchez-Gollarte, Dr. Víctor Vaello Jodrá, Dra. Adriana Avilés Oliveros, Dra. Sara Morejón Ruiz, Dr. Manuel Medina Pedrique, Dr. Miguel Ángel García Ureña.