<h2>Estadios III</h2>
El oxaliplatino asociado a 5-fluorouracilo (5-FU) (oral o en IC) durante seis meses es el tratamiento estándar del cáncer de colon estadio III1-2. La European Society for Medical Oncology (ESMO)3&nbsp;confiere a los dos ensayos en los que se basa este estándar una recomendación en cuanto a magnitud del beneficio de grado A para la fase III que solo incluye estadios III1&nbsp;o de grado B al fase III que incluye estadios II-III2. Un reciente estudio retrospectivo sugiere también que añadir oxaliplatino al 5-FU también mejora de forma significativa la DFS y la OS en los pacientes con inestabilidad de microsatélites4. 
 La publicación del estudio IDEA5&nbsp;supone la única eventual modificación a este estándar, sugiriendo que en los estadios III de bajo riesgo (T1-3/N1), podríamos administrar la misma quimioterapia, pero con una duración más corta de tres meses. Es un estudio de no inferioridad y que, por consenso, consideró que una duración de tres meses no debería sacrificar más del 12% del beneficio equivalente a un deterioro en la DFS-3 no mayor del 2,7% (del 72 al 69,3%)5-6. En base al objetivo principal (DFS-3), el resultado es negativo y, por lo tanto, su aplicación tiene ese riesgo comentado en el párrafo anterior en una enfermedad potencialmente curable. La ESMO no lo gradúa en cuanto al beneficio clínico, pues la recomendación de tres meses en los estadios IIII de bajo riesgo proviene de un análisis&nbsp;posthoc3, y en sus guías recientemente publicadas, le otorga a esta recomendación un nivel de evidencia V7. 
 Desde un punto de vista práctico, en los estadios III, datos más recientes permiten conocer mejor el impacto en supervivencia en función de la duración y del subgrupo de riesgo, siendo de momento similares en cuanto a diferencias absolutas (Tabla 1), pero precisamos mayor seguimiento8.

Tabla 1. Beneficio de la quimioterapia adyuvante en cáncer de colon estadio III

ESMO: European Society for Medical Oncology; MCBS: magnitude of clinical benefit scale; SG: supervivencia global; SLE: supervivencia libre de enfermedad.

<h2>Estadios II</h2>
El aspecto más relevante en los estadios II es el histórico y limitado beneficio, en ocasiones marginal, de la quimioterapia adyuvante. Estudios de referencia, como el QUASAR, sugieren que la adyuvancia con 5-FU mejora la supervivencia en un 3,6% frente a la cirugía sola9. De forma similar, análisis retrospectivos de estudios aleatorizados muestran un beneficio absoluto en supervivencia de la adyuvancia con 5-FU frente a la cirugía sola de un 5,4% a los ocho años10.
En este contexto, el valor de añadir oxaliplatino parece restringido a los estadios II de alto riesgo, como mostró el estudio MOSAIC11. Bien es cierto que se trata de un análisis de subgrupo no preespecificado, pero es interesante ver que, en este subgrupo de alto riesgo, los resultados de DFS-5 años parecen muy similares a los obtenidos en el subgrupo de pacientes con estadios II y alto riesgo incluidos en el estudio IDEA 
 (Tabla 2)12.
Datos recientes del estudio IDEA muestran que la DFS-5 del brazo de tres meses es del 80,7% frente a 83,9% en el brazo de seis meses, lo que muestra una diferencia absoluta entre los dos brazos del 3,2% a favor de seis meses y, por lo tanto, por encima del 2,7% preestablecido inicialmente, por lo que, de momento, en estos pacientes, y a espera de un mayor seguimiento, deberíamos administrar seis meses.
La ESMO ha publicado recientemente una actualización de sus guías en cáncer de colon localizado7. En los estadios II, incluyen un nuevo subgrupo denominado de riesgo intermedio que incluye a los G3 o invasión vascular o linfática o perineural u obstrucción o CEA preoperatorio alto. Estos pacientes han sido tratados históricamente como de alto riesgo con oxaliplatino, pero estas nuevas guías no lo recomiendan, en mi opinión, sin un grado de evidencia A o B. Para la ESMO, el nuevo grupo de alto riesgo serían solo pacientes pT4 y/o &lt;12 ganglios.

Tabla 2. Beneficio de la adyuvancia en cáncer de colon estadio II

SLE: supervivencia libre de enfermedad.

<h2>Seguimiento</h2>
La ESMO recomienda un seguimiento considerado intensivo7&nbsp;en los estadios II-III y, en este apartado, el debate y la controversia continúan, en particular, con la publicación del estudio PRODIGE&nbsp;13, que sugiere que la realización del CEA o no y/o tomografía axial computarizada o no no proporciona un mayor beneficio en supervivencia13.

<h2>Conclusiones y futuro próximo</h2>
Las recomendaciones actuales de tratamiento adyuvante en el cáncer de colon en estadios II y III están basadas en resultados de subgrupos no preplanificados, sin estudios aleatorizados que las avalen, lo que conlleva importantes controversias en la práctica diaria. Los estudios de no inferioridad como el IDEA pretenden proporcionar una alternativa al tratamiento estándar dentro de un margen (el cociente de riesgo o hazard ratio) pre-especificado, cuyo valor óptimo es de compleja definición14. 
 La determinación plasmática del análisis del ácido desoxirribonucleico tumoral circulante (ctDNA) parece sin duda la vía más relevante de mejora para detectar la enfermedad mínima residual y, por ello, para determinar sobre todo a quién le puede beneficiar (ctDNA+) o no (ctDNA-) tanto el tratamiento adyuvante como el seguimiento15-17. Diferentes ensayos actualmente en curso, con diferentes plataformas y paneles en función del valor del ctDNA postcirugía y/o postquimioterapia adyuvante, nos permitirán identificar mejor tanto a aquellos pacientes con un mayor riesgo de recidiva como, sobre todo, a aquellos que no precisan ningún tratamiento adyuvante, aspecto este fundamental en una patología en la que el beneficio de la adyuvancia es limitado.

Consulta lo &uacute;ltimo en C&aacute;ncer de Colon con nuestra selecci&oacute;n de art&iacute;culos, recursos y otros materiales de inter&eacute;s.

Actualidad científica en Cáncer de Colon

El Dr. Benavides valora la conveniencia de utilizar tratamientos adyuvantes en los estadios II y III del cáncer de colon.

Tratamiento adyuvante del cáncer de colon estadios II-III

COLORECTAL-CANCER

ONCOLOGY

<h2>Resultados de los estudios</h2>
El cáncer colorrectal metastático inestable (CCRmMSI-H) representa alrededor del 4-5% de los tumores colorrectales en etapa metastática y se asocia a un peor pronóstico respecto al tumor estable.
El cáncer colorrectal es el cuarto tumor en incidencia y el segundo en términos de mortalidad a nivel mundial1. Las proteínas del sistema&nbsp;mismatch repair&nbsp;reparan inserciones y delecciones en el ADN (ácido desoxirribonucleico). Una disfunción del sistema&nbsp;mismatch repair&nbsp;(dMMR) implica una acumulación de mutaciones a nivel de la región de los microsatélites, lo que se denomina inestabilidad de microsatélites (MSI-H). Ello condiciona un subtipo tumoral singular caracterizado por presentar una alta carga mutacional y por ser tumores potencialmente respondedores a tratamiento de inmunoterapia, ya sea tratamiento anti-PD1 u otros2.
El cáncer colorrectal metastático inestable (CCRmMSI-H) representa alrededor del 4-5% de los tumores colorrectales en etapa metastática y se asocia a un peor pronóstico respecto al tumor estable.
Diversos fármacos inmunoterápicos han sido evaluados para CCRm MSI-H.
Disponemos de datos en cuanto al beneficio de la inmunoterapia en pacientes afectos de cáncer colorrectal tras fallar el tratamiento basado en quimioterapia citotóxica. Estudios como el KEYNOTE-164 evaluaron pembrolizumab, un fármaco anti-PD1, en pacientes afectos de cáncer de colon inestables. Se objetivó respuesta tumoral en un tercio de los pacientes, así como una mediana de supervivencia global de 31 meses3.
También nivolumab (anti-PD1) e ipilimumab (anti-CTLA4) han sido evaluados en pacientes afectos de tumor de colon pretratados con quimioterapia de la mano del estudio CheckMate-1424,5. Los tumores de colon que fueron tratados con nivolumab como único fármaco respondieron en más de un 30% de los casos, y los tumores que fueron tratados con la combinación de nivolumab más ipilimumab respondieron en más del 50% de los casos.
Dados los resultados esperanzadores de la inmunoterapia en pacientes pretratados, se ha evaluado su actividad en pacientes afectos deCCRm inestable previamente no tratados.
El estudio KEYNOTE-177 evalúa pembrolizumab en primera línea de tratamiento6. Se trata de un estudio fase III multicéntrico, internacional y randomizado, en el cual los pacientes recibieron aleatoriamente tratamiento con pembrolizumab cada tres semanas o bien quimioterapia. Tras un seguimiento medio de 32 meses, se objetivó una diferencia entre las medianas de superviviencia libre de progresión de 8 meses (16,5 meses frente a 8,2 meses) a favor de la rama de pembrolizumab. El número de pacientes que presentaron una respuesta duradera atribuible al tratamiento fue claramente superior entre aquellos tratados con inmunoterapia respecto a quimioterapia, tomando en consideración que más del 80% de los pacientes que respondieron a pembrolizumab mantenían dicha respuesta tras dos años de haber iniciado pembrolizumab.El perfil de seguridad favoreció a la inmunoterapia, mejorando también la calidad de vida alcanzada en comparación con la quimioterapia7.
Finalmente destacaría que, a pesar de un&nbsp;cross-over&nbsp;del 60% de pacientes que tras quimioterapia recibieron pembrolizumab, se observó una tendencia no significativa a aumentar la supervivencia global8.
Es relevante comentar que más pacientes en la rama de pembrolizumab presentaron progresión como mejor valoración de respuesta (30% frente al 12%). También se ha documentado que los tumores de colon metastáticos MSI-H tratados con pembrolizumab pueden presentar pseudo-progresión tumoral los primeros meses de tratamiento con inmunoterapia9. Por ello, es recomendable un seguimiento estrecho de la respuesta tumoral alcanzada al inicio del tratamiento, así como contemplar los criterios de respuesta RECIST modificados (imRECIST) para evaluar la respuesta a inmunoterapia10.
Los resultados del estudio KEYNOTE-177 sugieren que los tumores con mutaciones en RAS no se beneficiarían del tratamiento con pembrolizumab, aunque cabe comentar que estudios previos no randomizados no identificaron una disminución de actividad de la inmunoterapia en los pacientes RAS mutados3,4.
También se ha sugerido qué carga mutacional tumoral (TMB) pudiera ser un buen biomarcador predictivo de respuesta al tratamiento con pembrolizumab en CCRm MSI-H11. De todas formas, el estudio que llevó a la aprobación de pembrolizumab en TMB-H como indicación agnóstica no incluyó pacientes con CCRm.
Pembrolizumab fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y la Agencia Europea del Medicamento como tratamiento de primera línea para CCRm inestable en junio de 2020 y enero de 2021, respectivamente12,13.
Además, la combinación de nivolumab + ipilimumab a dosis bajas ha sido evaluada también como primera línea en un grupo de 45 pacientes. La combinación alcanzó una elevada tasa de respuestas y una tasa de supervivientes tras dos años del inicio del tratamiento cercana al 80%14. El estudio randomizado fase III CA209-8HW evalúa tanto la monoterapia con nivolumab como la combinación con nivolumab e ipilimumab en primera línea de tratamiento de CCRm MSI-H y los compara con quimioterapia. Dicho estudio está abierto para reclutamiento en el momento de publicación de este artículo en el&nbsp;blog.

<h2>Conclusiones</h2>
Diversos fármacos inmunoterápicos han sido evaluados para CCRm MSI-H. Pembrolizumab en primera línea de tratamiento condiciona un aumento significativo en supervivencia libre de progresión, calidad de vida e implica una tendencia no significativa a la mejoría en supervivencia global. Pembrolizumab debería considerarse como tratamiento de primera línea en CCRmMSI-H. Otros agentes como nivolumab e ipilimumab presentan resultados prometedores en primera línea.

Fármacos inmunoterápicos han sido evaluados para CCRm MSI-H. Disponemos de datos en cuanto al beneficio.

CCRm MSI-H: ¿Inmunoterapia para todos en primera línea?

El Dr. Tomás Martín y la Dra. Teresa Cambil nos presentan el siguiente video sobre radioterapia externa y CDT.

THYROID-CANCER

Congreso Nacional SEMNIM

<h3>Detalles</h3>
<ul>
 <li>Técnica de radioterapia</li>
 <li>Planificación y Escenarios Clínicos</li>
 <li>Toxicidad y efectos secundarios</li>
 <li>Casos Clínicos</li>
 <li>Recomendaciones finales</li>
</ul>

<h3>Autores</h3>
Dra. Teresa Cambil 
 Servicio de Medicina Nuclear y Endocrinología H.U. Virgen Macarena. Sevilla
Dr. Tomás Martín 
 Servicio de Medicina Nuclear y Endocrinología H.U. Virgen Macarena. Sevilla

Consulta lo &uacute;ltimo en C&aacute;ncer de Tiroides con nuestra selecci&oacute;n de art&iacute;culos, recursos, y otros materiales de inter&eacute;s.

Actualidad científica en Cáncer de Tiroides

El Dr. Tomás Martín y la Dra. Teresa Cambil nos presentan el siguiente video sobre radioterapia externa y CDT.

<h2>38 Congreso Nacional SEMNIM edición virtual</h2>
Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. Celebrado el 24-27 de Mayo de 2021&nbsp;

Video debate del Congreso de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular.

Debate: 38 Congreso Nacional SEMNIM

Video debate del Congreso de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular.

Conversaciones sobre Zaltrap por las Dras. Elena Élez (Oncóloga médica Hospital Vall d’Hebron, Barcelona) y Encarna González (Oncóloga médica Hospital Virgen de las Nieves, Granada).

Ver ponencia

En este episodio, las Dras. Elena Élez (Oncóloga médica Hospital Vall d’Hebron, Barcelona) y Encarna González (Oncóloga médica Hospital Virgen de las Nieves, Granada) conversan sobre Zaltrap.

Escuchar podcast

<h2>Contenido mínimo de Zaltrap®</h2>
PRESENTACIÓN, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: 
 ZALTRAP 25 mg/ml concentrado para solución para perfusión - 1 vial con 4 ml de concentrado (CN: 696947.2): PVP: 450,91 €. PVP IVA: 468,95 € - 1 vial con 8 ml de concentrado (CN: 696952.6): PVP: 855,91 €. PVP IVA: 890,15 €. Financiado por el SNS. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario.&nbsp;

Ver ficha técnica de Zaltrap®

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Video presentado por las Dras. Elena Élez y Encarna Gónzalez.

5 años de experiencia con pacientes Braf Mutados

Conversaciones sobre Zaltrap por las Dras. Ruth Vera (Presidenta de la SEOM y Jefa de Servicio del Complejo Hospitalario de Navarra) y Virginia Arrazubi (Complejo Hospitalario de Navarra). 5 años de experiencia con pacientes RAS nativo.

En este episodio, las Dras. Ruth Vera (Presidenta de la SEOM y Jefa de Servicio del Complejo Hospitalario de Navarra) y Virginia Arrazubi (Complejo Hospitalario de Navarra) conversan sobre Zaltrap.

Video y podcast presentados por la Dra. Ruth Vera y la Dra. Virginia Arrazubi.

5 años de experiencia con pacientes RAS nativo

Factores clave que justifican la valoración respiratoria en la Enfermedad de Pompe

POMPE

RARE-DISEASE

Valoración respiratoria en la Enfermedad de Pompe

La Dra. Ana Hernández Voth, subraya la importancia de la valoración respiratoria en la enfermedad de Pompe, debido a que la insuficiencia respiratoria es común y puede ser independiente de la afectación muscular periférica.

Dra. Ana Hernández Voth 
 Unidad de Ventilación Mecánica. Servicio de Neumología. 
 Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

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Actualidad científica sobre la Enfermedad de Pompe

Factores clave que justifican la valoración respiratoria en la Enfermedad de Pompe

<h2>La importancia de la monitorización temprana y multidisciplinaria en la enfermedad de Fabry</h2>
La enfermedad de Fabry progresa silenciosamente antes de que las manifestaciones clínicas se hagan evidentes y, por lo tanto, es esencial monitorizar cuidadosamente a los pacientes para no perder el momento adecuado para el inicio de la terapia específica de Fabry y evaluar la respuesta al tratamiento. Además, la afectación multiorgánica y la naturaleza progresiva de la enfermedad de Fabry significa que un enfoque multidisciplinario para la monitorización del paciente es una necesidad.
En esta serie de seminarios web Monitoring Matters, presentaciones de expertos, ilustradas por estudios de casos del mundo real, revisarán los programas de monitorización, pruebas recomendadas y herramientas disponibles para garantizar un seguimiento multidisciplinario adecuado del paciente. También se discutirá el impacto del estigma social en pacientes con enfermedades raras, destacando la necesidad de considerar estos temas como una barrera potencial para la monitorización. La estructura de los webinarios será la misma en todos los casos: En primer lugar, el Dr. Politei (Argentina) introducirá el tema y a los ponentes y, a continuación, un especialista revisará las recomendaciones de seguimiento y un segundo ponente lo ilustrará con un caso clínico. El Dr. Politei es neurólogo en el Departamento de Enfermedades Neurometabólicas, en el Laboratorio de Neuroquímica Dr. Néstor Chamoles, Buenos Aires. Desde 2002, ha seguido más de 100 pacientes de Fabry en su propio centro y a más de 350 pacientes de toda América Latina. Ha publicado más de 70 artículos en revistas revisadas por pares sobre los aspectos neurológicos de la enfermedad de Fabry.

Webinar 5: Monitorizaci&oacute;n de Biomarcadores

Webinar 4: Monitorizaci&oacute;n Neurol&oacute;gica

Webinar 2: Monitorizaci&oacute;n card&iacute;aca

Webinar 1: Monitorizaci&oacute;n renal

Webinar 1: Monitorización renal

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Actualidad científica sobre la Enfermedad de Fabry

Accede a los seminarios web Monitoring Matters

FABRY

Webinars
Monitoring Matters

Vídeo

Los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden padecer dolor persistente en ausencia de signos objetivos de inflamación e incluso con índices bajos de actividad de su enfermedad. Se ha sugerido, por ello, la posible existencia en estos individuos de otros mecanismos procesadores del dolor, incluyendo la sensibilización periférica y central, con un curso paralelo aunque en cierto modo independiente de la inflamación articular.
En el Brigham RA Sequential Study se detectó dolor clínicamente significativo en el 11,9% de los pacientes que presentaban remisión de su proceso por DAS281. El PainDETECT questionnaire (PD-Q) es capaz de identificar el dolor no nociceptivo en la artritis reumatoide (AR). En el registro DANBIO (Figura 1) se detectó dolor no nociceptivo en el 20% de los individuos con AR2. Un estudio longitudinal aplicado sobre 180 pacientes del Registro DREAM-RA (Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring) ha investigado la relación de los fenotipos de dolor con la actividad de la AR3. El fenotipo de dolor no nociceptivo en la AR se asocia a: mayor actividad de la enfermedad, menor tasa de remisión, puntuación más alta de intensidad del dolor, mayor discapacidad y peor calidad de vida física y mental.

Fenotipos de dolor en distintas artropatías

Los pacientes con AR+fibromialgia (FM) presentan altos niveles de intensidad del dolor articular y de discapacidad. En estos sujetos una puntuación alta en DAS no siempre se correlaciona con la verdadera actividad inflamatoria de la enfermedad. Se ha establecido un umbral para definir dolor articular no inflamatorio (DNI) en aquellos casos de discrepancia entre el recuento de articulaciones inflamadas (NAT) y dolorosas (NAD)4. Este punto de corte para DNI se define como: NAD – NAT ≥ 7 (83% sensibilidad y 80% especificidad en la cohorte inicial, y 72 y 98% en la replicada) y una área ROC bajo la curva de 0,80 en la inicial y 0,94 en la replicada. Los pacientes con AR y DNI pueden mostrar más intensidad de su dolor, más puntuación DAS28, más fatiga y más discapacidad. Tienen peores índices funcionales, aunque subyace en ellos una sobrepuntuación sobre la realidad inflamatoria del proceso.
La respuesta al tratamiento medida por índices tradicionales, ¿es peor en pacientes con AR y DNI? Un estudio realizado en la cohorte ESPOIR incluyó a 697 pacientes con AR divididos en dos subgrupos, con y sin DNI y comparó entre los mismos la respuesta a la terapia (Figura 2)5: se detectó un peor comportamiento, estadísticamente significativo, del DAS28, CDAI y SDAI en los sujetos con AR y DNI.

Dolor articular no inflamatorio: impacto sobre los índices compuestos en al artritis reumatoride.

El último interrogante que nos deberíamos plantear es si la presencia de DNI en los individuos con AR podría dirigir y orientar el tipo de terapia a aplicar a estos sujetos, buscando una mayor probabilidad de eficacia. Choy et al han realizado un análisis secundario de los ensayos clínicos pivotales MOBILITY, TARGET y MONARCH estudiando el efecto de sarilumab (SARI) sobre el DNI en sujetos con AR6. Se incluyeron 2.112 pacientes; el 23 por ciento de estos presentaban DNI en situación basal. Los autores concluyen que SARI en monoterapia mejora más el dolor en pacientes con AR que la monoterapia con adalimumab (ADA) (Figura 3); sugieren que otros mecanismos distintos del efecto directo de la inflamación pueden estar implicados en el dolor de la AR (¿IL6?). 
 &nbsp;

Respuesta del DNI a diferentes terapias en la artritis reumatoide.

<h2>Conclusión</h2>
Hay pacientes con AR que pueden presentar un “componente no inflamatorio” en su dolor derivado de trastornos mecánicos, neuropáticos, fibromialgia, efectos secundarios del tratamiento, así como pueden también presentar secuelas psicosociales de la enfermedad incluyendo la depresión, la ansiedad, los trastornos del sueño la disfunción sexual y la discapacidad.
En esta situación, la evaluación clínica y la estimación de los índices compuestos deberían ser interpretadas con cautela, por el riesgo de sobrestimación de la actividad. Es necesario siempre establecer la presencia o ausencia de inflamación articular para guiar cualquier intervención o modificación terapéutica7.

Artículo

RHEUMATOID-ARTHRITIS

RHEUMATOLOGY

Dr. Jesús Tornero Molina 
 Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara. 
 Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. 
 Universidad de Alcalá. Madrid.

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Actualidad científica en Artritis Reumatoide

Los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden padecer dolor persistente en ausencia de signos objetivos de inflamación e incluso con índices bajos de actividad de su enfermedad.

Dolor no inflamatorio en las artropatías inflamatorias: ¿una paradoja?

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