Estudio para valorar la combinación de dos componentes en pacientes con CCRm.

COLORECTAL-CANCER

ONCOLOGY

QoLiTrap: estudio observacional prospectivo

Estudio observacional prospectivo diseñado para evaluar la calidad de vida, la eficacia y la seguridad de la combinación de Zaltrap + FOLFIRI en pacientes de la vida real con CCRm.

<h2>Contenido mínimo de Zaltrap®</h2>
PRESENTACIÓN, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: 
 ZALTRAP 25 mg/ml concentrado para solución para perfusión - 1 vial con 4 ml de concentrado (CN: 696947.2): PVP: 450,91 €. PVP IVA: 468,95 € - 1 vial con 8 ml de concentrado (CN: 696952.6): PVP: 855,91 €. PVP IVA: 890,15 €. Financiado por el SNS. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario.&nbsp;

Ver ficha técnica de&nbsp;Zaltrap®

Consulta lo &uacute;ltimo en C&aacute;ncer de Colon con nuestra selecci&oacute;n de art&iacute;culos, recursos y otros materiales de inter&eacute;s.

Actualidad científica en Cáncer de Colon

Estudio para valorar la combinación de dos componentes en pacientes con CCRm.

Testimonio Ricardo Rincón

Los momentos de Fabry

FABRY

RARE-DISEASE

En el mes de concienciación sobre la enfermedad de Fabry, nos unimos a los pacientes y cuidadores en recordar que cada momento en el viaje del paciente es importante y que es nuestra responsabilidad hacer el trayecto desde la incertidumbre hasta la claridad y el apoyo lo más breve y sencillo posible para ellos.

Consulta lo &uacute;ltimo sobre la Enfermedad de Fabry con nuestra selecci&oacute;n de art&iacute;culos, recursos y otros materiales de inter&eacute;s.

Actualidad científica sobre la Enfermedad de Fabry

Mes de concienciación de la Enfermedad de Fabry

DYSLIPIDEMIA

CARDIOLOGY

Descargar caso clínico&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;

Varón de 42 años que ingresa en el servicio de cardiología por síndrome coronario agudo. Segundo evento en menos de 2 años.

Historia Clínica

Afebril. PA 141/76 mmHg, FC 69 lpm. Sat O2 98 %. Peso 80 kg (IMC 31 kg/m2):
<ul>
 <li>Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos.</li>
 <li>Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.</li>
 <li>No edema, no ingurgitación yugular.</li>
 <li>Pulsos radiales y femorales presentes.</li>
</ul>
Pruebas complementarias:
<ul>
 <li>Analítica: Hb 18,5 g/dL. Creatinina 1,41. Troponina T-us 8 (seriación pico 100 ng/l). HbA1c 6,2 %. c-LDL 95 mg/dL. Triglicéridos 372 mg/dL.</li>
 <li>Ecocardiograma TT: FEVI 61 %. Hipocinesia septo apical.</li>
 <li>ECG tras cateterismo: RS a 82 lpm. PR de 140 ms. QRS estrecho con eje a 60º. Persiste ligera supradesnivelación segmento ST de V1-V4.</li>
</ul>

Optimización control FRCV:
  1. Diabetes mellitus
<ul>
 <li>Glucemias basales bien controladas con insulina glargina 300 UI/ml, sin hipoglucemias.</li>
 <li>Buena tolerancia a metformina.</li>
</ul>
Plan:
<ul>
 <li>Reducir complicaciones metadiabéticas: control de presión arterial y función renal. Fármacos beneficio función renal.</li>
 <li>Control de peso y reforzar estilo de vida. Control de lípidos.</li>
</ul>
2. HTA
<ul>
 <li>Creatinina 1,41.</li>
 <li>Ajustamos IECA: 5 mg ramipril/24 h.</li>
</ul>

Anamnesis

<h2>Tratamiento holístico y evolución</h2>

Recomendaciones

Paciente con buen control metabólico pero IMC &gt;30kg/m2 siguiente objetivo = pérdida de peso. 
 Pérdida de peso en diabetes y obesidad: estudio STEP 1 (Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity), STEP 2, STEP 3, y STEP 4: pérdida de peso 9,6 %, 7,0 %, y 3,4 % con 2,4 mg, 1,0 mg, y placebo a 68 semanas en combinación con cambios en estilo de vida (reducción 500 kcal ingesta diaria + 150 minutos/semana ejercicio físico).
<ul>
 <li>Se acompañó de reducción de HbA1c y c-LDL, triglicéridos y PCR.</li>
</ul>
¿Mantenemos insulina?
<ul>
 <li>HbA1c en 2021: 12 %. Necesario control HbA1c &lt;7 %.</li>
 <li>En personas con diabetes con enfermedad cardiovascular cada unidad de HbA1c aumenta el riesgo de evento cardiovascular un 18 %.</li>
 <li>HbA1c &lt;7 % reduce el riesgo de eventos un 37 % a 11 años.</li>
</ul>
Respuesta: 
 La insulina debe mantenerse para garantizar que se logren los objetivos terapéuticos, aunque es necesario considerar una reducción de la dosis. Es fundamental asegurar un seguimiento cercano desde Atención Primaria para optimizar el manejo. 
 Los estudios observacionales respaldan que valores de HbA1c entre 6 % y 6,9 % se asocian con una menor mortalidad en este tipo de pacientes.

Tratamiento DM2

¿Cuál es el objetivo en paciente de riesgo extremo?:
<ul>
 <li>c-LDL &lt;40 mg/dL.</li>
 <li>Reducción 50 % del basal, en este caso sería 48 mg/dL.</li>
</ul>
¿Qué opciones tenemos?
<ul>
 <li>¿Cambio estatina?</li>
 <li>¿iPCSK9?</li>
 <li>¿Ácido bempedoico?</li>
 <li>¿Inclisirán?</li>
</ul>

<h4>Tabla 8. Terapias hipolipemiantes clasificadas según su intensidad hipocolesterolemiante</h4>

<div class="table-scroll">
 &nbsp; 
 <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0">
 <tbody>
 <tr>
 <td width="151">&nbsp;</td>
 <td width="164">
 Monoterapia oral</td>
 <td width="177">
 Terapia combinada oral</td>
 <td width="171">
 Terapia combinada 
 oral + subcutánea</td>
 </tr>
 <tr>
 <td width="151">
 Baja intensidad c-LDL ≤30 %</td>
 <td width="164">
 Simvastatina 10 
 Pravastatina 10-20 
 Lovastatina 10-20 
 Fluvastatina 40 
 Pitavastatina 1 
 Ezetimiba 10</td>
 <td width="177">&nbsp;</td>
 <td width="171">&nbsp;</td>
 </tr>
 <tr>
 <td width="151">
 Moderada intensidad 
 c-LDL &gt;30 % &lt;50 %</td>
 <td width="164">
 Atorvastatina 10-20 
 Rosuvastatina 5-10 
 Simvastatina 20-40 
 Pravastatina 40 
 Lovastatina 40 
 Fluvastatina 80 
 Pitavastatina 2-4</td>
 <td width="177">Simvastatina 10 + 
 ezetimiba 10 
 Pravastatina 20 + 
 ezetimiba 10 
 Lovastatina 20 + 
 ezetimiba 10 
 Fluvastatina 40 + 
 ezetimiba 10 
 Pitavastatina 1 + 
 ezetimiba 10</td>
 <td width="171">
 Alirocumab 75</td>
 </tr>
 <tr>
 <td width="151">
 Alta intensidad c-LDL &gt;50 % &lt;60%</td>
 <td width="164">
 Atorvastatina 40-80 
 Rosuvastatina 20-40</td>
 <td width="177">
 Atorvastatina 10-20 
 + ezetimiba 10 
 Rosuvastatina 5-10 
 + ezetimiba 10 
 Simvastatina 20-40 
 + ezetimiba 10 
 Pravastatina 40 
 + ezetimiba 10 
 Lovastatina 40 
 + ezetimiba 10 
 Fluvastatina 80 
 + ezetimiba 10 
 Pitavastatina 2-4 
 + ezetimiba 10</td>
 <td width="171">&nbsp;</td>
 </tr>
 <tr>
 <td width="151">
 Muy alta intensidad c-LDL &gt;60 % &lt;80</td>
 <td width="164">&nbsp;</td>
 <td width="177">
 Atorvastatina 40-80 
 + ezetimiba 10 
 Atorvastatina 20-40 
 + ezetimiba 10</td>
 <td width="171">
 Alirocumab 300/ 
 Alirocumab 150 
 Evolocumab 140 
 Atorvastatina 10-20 
 alirocumab/ 
 evolocumab 
 Rosuvastatina 5-10 
 alirocumab/ 
 evolocumab 
 Simvastatina 40 + 
 alirocumab/ 
 evolocumab</td>
 </tr>
 <tr>
 <td width="151">
 Extremadamente alta intensidad 
 c-LDL &gt;80 % &lt;85 %</td>
 <td width="164">&nbsp;</td>
 <td width="177">&nbsp;</td>
 <td width="171">
 Atorvastatina 40-80 + 
 alirocumab/ 
 evolocumab 
 Rosuvastatina 20-40 + 
 alirocumab/ 
 evolocumab 
 Atorvastatina 40-80 + 
 ezetimiba 10 + 
 alirocumab/ 
 evolocumab 
 Atorvastatina 20-40 + 
 ezetimiba 10 + 
 alirocumab/ 
 evolocumab</td>
 </tr>
 </tbody>
 </table>
</div>

¿Cambio estatina? 
 Partimos de estatina de alta intensidad, en paciente en tratamiento con verapamilo. Cambiamos estatina para evitar interacción&nbsp;CYP3A4. Rosuvastatina 20 mg al día.
<ul>
 <li>&nbsp;Necesario terapia intensidad extremadamente alta.</li>
 <li>&nbsp;Solo posible con combinación oral + subcutánea.</li>
</ul>
¿Qué IPT tenemos en España para terapia subcutánea? 
 Fármacos dispensación hospitalaria:
<ul>
 <li>iPCSK9.</li>
 <li>Inclisirán en proceso de distribución.</li>
</ul>
Optamos por iPCSK9
<ul>
 <li>Opciones: posología quincenal o mensual.</li>
 <li>Paciente joven, reticente a pinchazos.</li>
 <li>Pauta: alirocumab 300 mg mensual.</li>
</ul>

Control lipídico DM2 + CV

<ul>
 <li>Ácido acetilsalicílico 100 mg: 1 comprimido al día en el desayuno.</li>
 <li>Ticagrelor 90 mg: 1 comprimido cada 12 h durante un año.</li>
 <li>Ramipril 5 mg: 1 comprimido al día en el desayuno.</li>
 <li>Verapamilo 120 mg: 1 comprimido cada 12 h.</li>
 <li>Rosuvastatina/ezetimiba 20 mg/10 mg: 1 comprimido al día en la cena.</li>
 <li>Alirocumab 300 mg: 1 inyección subcutánea mensual.</li>
 <li>Insulina glargina (300 UI/ml): 18 unidades al día.</li>
 <li>Semaglutide 1 mg: 1 inyección subcutánea semanal.</li>
</ul>

Tratamiento al alta

Control perfil lipídico octubre 2023 (3 meses con alirocumab 300 mg mensual y rosuvastatina/ezetimiba 20 mg/10 mg)
<ul>
 <li>c-LDL: 58 mg/dL.</li>
 <li>HbA1c: 6,7 %.</li>
 <li>Peso: 77 kg (IMC 30kg/m2).</li>
</ul>
Plan: aumentar rosuvastatina 40 mg. Si hubiese intolerancia, volver a 20 mg y asociar ácido bempedoico (objetivo c-LDL &lt;48 mg/dL).

Revisión consulta RC

<ul>
 <li>La diabetes mellitus es un problema mayor de salud pública.</li>
 <li>La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte e incapacidad en personas con diabetes.</li>
 <li>Las terapias dirigidas al control cardiometabólico en diabetes reducen el riesgo de eventos.</li>
 <li>Es necesario el manejo de todos los FRCV en la diabetes mellitus tipo 2 con un abordaje centrado en el paciente.</li>
 <li>Un nuevo evento es un buen momento para optimizar todo el tratamiento, revisando interacciones, cumplimiento terapéutico y evidencia.</li>
 <li>El manejo farmacológico debe complementarse con estilo de vida y dieta, siendo posible en un futuro la prescripción de alimentos saludables como parte del manejo desde una perspectiva social.</li>
</ul>

<h2>Autora</h2>
Dra. Isabel Santos 
 Servicio de Cardiología, Hospital de Recoletas, Burgos

<h2>Contenido mínimo de Praluent®</h2>

PRESENTACIÓN, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: 
 Praluent 75 mg pluma precargada, envase de 2 plumas precargadas (CN: 708030.5) P.V.P.: 463,06 €. Medicamento sujeto a prescripción médica.Dispensación hospitalaria. 
 Praluent 150 mg pluma precargada, envase de 2 plumas precargadas (CN: 708035.0) P.V.P.: 463,06 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Dispensación hospitalaria. 
 Praluent 300 mg pluma precargada, envase de 1 pluma precargada (CN: 729267.8) P.V.P.: 463,06 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Dispensación hospitalaria.

Ver ficha técnica <a href="http://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1151031002">Praluent 75mg</a> 
 Ver ficha técnica <a href="http://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1151031008">Praluent 150mg</a> 
 Ver ficha técnica <a href="http://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1151031019">Praluent 300mg</a>

Consulta lo &uacute;ltimo en Dislipemia con nuestra selecci&oacute;n de art&iacute;culos, recursos, y otros materiales de inter&eacute;s.

Actualidad científica en Dislipemia

Abreviaturas

Varón de 42 años que ingresa en el servicio de cardiología por síndrome coronario agudo. Segundo evento en menos de 2 años

Caso Clínico: Control de los factores de RCV en paciente metabólico

<h2>Introducción</h2>
La supervivencia del cáncer colorrectal metastásico (CCRm) ha avanzado en los últimos años gracias al desarrollo de tratamientos sistémicos más eficaces, la implementación de la&nbsp;continuum of care&nbsp;(atención continua) y una mejor selección de los pacientes, que nos permite definir perfiles diferenciados. A continuación, abordaremos la selección del tratamiento de 2L (segunda línea) enos distintos perfiles de pacientes.
En la última década, la supervivencia del CCRm ha mejorado significativamente, hasta alcanzar los 30 meses, gracias al desarrollo de tratamientos sistémicos más eficaces, la implementación del&nbsp;continuum of care&nbsp;y una mejor selección de los pacientes, que nos permite definir perfiles diferenciados.
En lo referente al tratamiento de segunda línea (2L), diversos estudios fase III han demostrado el beneficio de añadir fármacos antiangiogénicos al tratamiento de quimioterapia de 2L (Tabla 1).

Tabla 1. Ensayos clínicos fase III que han testado el beneficio de la terapia antiangiogénica en segunda línea de cáncer colorrectal metastásico

1L: primera línea; AFLI:&nbsp;<a href="https://pro.campus.sanofi/es/productos/zaltrap">aflibercept</a><a href="${link:{uuid:{4a8c9b38-2945-470c-b7b6-786f6dad1f10},repository:{products},path:{/Spain/zaltrap}}}" target="_self">;</a> BEV: bevacizumab; FOLFIRI (acrónimo de ácido folínico, fluorouracilo e irinotecan); FOLFOX (acrónimo de ácido folínico, fluorouracilo y oxaliplatino); HR: cociente de riesgo (hazard ratio); IRI: irinotecan; NS: no significativo: OXA: oxaliplatino; prog.: progresores; QT: quimioterapia; RAM: ramucirumab; SG: supervivencia global; SLP: supervivencia libre de progresión; TRO: tasa de respuestas objetivas; Tto.: tratamiento.
En el estudio VELOUR1-2, la combinación de FOLFIRI-aflibercept (Afli) se ha asociado con un incremento significativo en supervivencia global (SG) (13,5 frente a 12,1 meses; cociente de riesgo o&nbsp;hazard ratio&nbsp;[HR]: 0,81; intervalo de confianza [IC]: 95%, 0,7-0,9]; p = 0,032), supervivencia libre de progresión (SLP) y tasa de respuestas objetivas (TRO) tras fallo en la quimioterapia de primera línea (1L) basada en oxaliplatino; siendo el beneficio independiente del uso de bevacizumab (BEV) previo (30% de los pacientes) y en población de progresores rápidos (10% del total, definidos como aquellos que progresaron en menos de seis meses desde el fin de la adyuvancia).
Por otra parte, el estudio RAISE3&nbsp;confirmó nuevamente el beneficio significativo de añadir un antiangiogénico, en este caso ramucirumab (RAM), a la quimioterapia de 2L basada en FOLFIRI, al aumentar significativamente la SG (13,3 frente a11,7; HR: 0,84[IC: 95%, 0,73-0,97]; p = 0,0219) y la SLP, aunque sin diferencias en las TRO; tras fallo a quimioterapia de 1L y BEV. Sin embargo, la ausencia de aprobación en nuestro país ha limitado su implementación en la práctica clínica asistencial.
Finalmente, en el estudio TML4, se ha demostrado el beneficio en SG (11,2 frente a 9,8 meses; HR: 0,81; IC: 95%, 0,69-0,94; p = 0,0062) de mantener BEV en combinación con quimioterapia de 2L tras fallo a una 1L de quimioterapia que incluía BEV sin progresión durante los tres primeros meses de tratamiento.
La elección del esquema de tratamiento de 2L se basa en las características del paciente (edad, ECOG PS, comorbilidad), del tumor (localización y perfil molecular) y del tratamiento de 1L, definiendo perfiles diferenciados.
En la actualidad, en base a los meta-análisis de los estudios de 1L que compararon el tratamiento antiangiogénico frente a antirreceptor del factor de crecimiento epidérmico (anti-EGFR) en población RASwt5; la combinación de quimioterapia de 1L y anti-EGFR representa el tratamiento de elección en tumores de colon izquierdo, mientras que la combinación con anti-angiogénicos se reserva a los tumores de colon derecho o aquellos portadores de mutaciones de RAS o&nbsp;BRAF.
En lo referente a la elección del tratamiento de 2L en pacientes tras fallo a una 1L basada en oxaliplatino, FOLFIRI-Afli sería la opción de elección; independientemente de si el paciente hubiese recibido tratamiento de 1L solo con quimioterapia (incluyendo rápidos progresores), quimioterapia + BEV o quimioterapia + anti-EGFR; ya que, aunque desconocemos el porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento anti-EGFR en 1L en el estudio VELOUR, datos posteriores de RWE confirmaron la eficacia en dicha subpoblación1,6. En contraposición, el uso de FOLFIRI y BEV quedaría relegado al subgrupo de pacientes tras fallo a quimioterapia basada en oxaliplatino y BEV en 1L y ausencia de progresión en los tres primeros meses del tratamiento.
Finalmente, en pacientes tras fallo a 1L basada en irinotecan, situación cada vez menos frecuente, como se desprende del estudio CALGB 80405, donde el 73% recibieron quimioterapia basada en oxaliplatino en 1L, FOLFOX y BEV sería nuestra opción de tratamiento de 2L de elección. Esta decisión se basaría en los resultados del estudio ECOG 32007, en el que se evidenció el beneficio en SG (12,9 frente a 10,8 meses; HR: 0,75; p = 0.0011) de añadir BEV a quimioterapia 2L con FOLFOX tras progresión a 1L solo con FOLFIRI; y a los resultados del estudio TML3, expuesto previamente, que incluía un 59% de pacientes con quimioterapia de 1L basada en irinotecan y bevacizumab.

<h2>Conclusiones</h2>
La combinación de quimioterapia y antiangiogénicos representa el tratamiento de elección de 2L en CCRm. FOLFIRI-Aflibercept se presenta como una opción eficaz y versátil, por su beneficio significativo en SG, SLP y TRO; y dado que ha demostrado eficacia tras cualquier esquema de quimioterapia basado en oxaliplatino (incluyendo quimioterapia y/o anti-EGFR, BEV o incluso progresión precoz a quimioterapia adyuvante).

Ver ficha técnica de Zaltrap®

La combinación de quimioterapia y antiangiogénicos representa el tratamiento de elección de 2L en CCRm.

Elección del tratamiento de 2L según los perfiles de los pacientes

<h2>Introducción</h2>
El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común en todo el mundo. El pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal sigue siendo pésimo y la mitad de ellos desarrollará una enfermedad metastásica. La angiogénesis juega un papel fundamental en la carcinogénesis colorrectal, y la vía del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es una de las dianas validadas hasta ahora. El uso de antiangiogénicos junto con quimioterapia se ha convertido en un estándar aceptado para estos pacientes.
El CCR es el tercer cáncer más prevalente y la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial. A pesar de los nuevos tratamientos, la supervivencia de los pacientes con CCR metastásico (CCRm) es pobre, con alrededor de un 13% de supervivencia a los cinco años del diagnóstico1. La angiogénesis es un proceso esencial para el crecimiento tumoral, lo que conduce a la progresión del cáncer y las metástasis. 
 El VEGF, que incluye los ligandos VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-F y el factor de crecimiento placentario, es un grupo de proteínas clave implicados en la vía angiogénica. El VEGF y sus receptores se expresan en gran medida en muchos tipos de tumores, siendo el ligando VEGF-A el más importante. 
 Los miembros de la familia VEGF se unen a tres diferentes receptores de tirosina cinasa, aunque están estructuralmente relacionados: VEGFR-1, VEGFR-2, y VEGFR-3, que se expresan en los vasos linfáticos y el endotelio vascular. 
 El receptor VEGFR-2 es el principal responsable de transmitir la señal mediada por VEGF-A en la célula endotelial, mientras que el papel de VEGFR-1 probablemente sea más regulador e inhibitorio. El patrón de crecimiento autónomo que caracteriza al cáncer está contribuyendo al hecho de que los tumores malignos, a menudo, son hipóxicos en diversos grados. Esta hipoxia conduce a un aumento de la transcripción de una gran cantidad de genes, incluido el VEGF-A, con el propósito común de asegurar una oxigenación más adecuada del tumor. 
 Las terapias dirigidas a la angiogénesis se dividen en dos grupos principales: los anticuerpos monoclonales y las moléculas pequeñas, inhibidores de la tirosina cinasa. Los anticuerpos monoclonales ejercen su acción ya sea uniéndose directamente a VEGF-A o bloqueando el dominio de unión extracelular del receptor correspondiente. 
 Bevacizumab se une a todas las isoformas del VEGF bloqueando la unión de este a sus receptores biológicos, y aflibercept, un receptor soluble que se une al VEGF-A, VEGF-B y al factor de crecimiento placentario, actúa de señuelo, con una afinidad más alta que sus receptores nativos. Al actuar como un ligando trampa, aflibercept previene la unión de los ligandos endógenos a sus receptores afines y, de esta forma, bloquea la señalización mediada por los receptores. Ramucirumab se une con alta afinidad al dominio extracelular de VEGFR-2, lo que evita la unión de los ligandos de VEGF y, por lo tanto, inhibe la activación del receptor. Los inhibidores de la tirosina cinasa, como regrafenib, ejercen su efecto antiangiogénico después de la internalización en la célula y la unión e inhibición del dominio cinasa de los diversos receptores involucrados en el proceso antiangiogénico (Figura 1).&nbsp;

Figura 1. Mecanismos de acción del tratamiento antiangiogénico.

La inhibición de la angiogénesis asociada a tumores se ha utilizado para el tratamiento de pacientes con CCRm durante más de 15 años. Desde la aprobación inicial de bevacizumab en 2004, se han investigado otros agentes en ensayos fase III, lo que ha dado lugar a varias aprobaciones adicionales. El beneficio en la supervivencia obtenido con estos fármacos es a menudo limitado, debido a los múltiples mecanismos de resistencia, y hasta ahora, todos los intentos de individualizar el tratamiento han sido infructuosos.
Hasta el momento, no se han identificado biomarcadores predictivos que ayuden a seleccionar qué pacientes se beneficiarán de recibir tratamiento antiangiogénico. En consecuencia, esta terapia dirigida se administra a una población de pacientes amplia y no seleccionada, lo que constituye un desafío socioeconómico para la comunidad y un inconveniente para el desarrollo de un tratamiento más eficaz. 
 Actualmente, la terapia antiangiogénica para el manejo del CCRm se puede aplicar a todas las líneas de tratamiento. Bevacizumab se usa en combinación con quimioterapia tanto en la primera línea como en las de tratamiento posteriores3,4;&nbsp;<a href="https://pro.campus.sanofi/es/products/zaltrap">aflibercept</a>5&nbsp;y ramucirumab6, junto con quimioterapia, se utilizan en la segunda línea; y finalmente, regorafenib7, administrado como monoterapia, se administra a los pacientes con enfermedad quimiorrefractaria. 
 En resumen, la adición de un anticuerpo dirigido a VEGF o VEGFR (como bevacizumab, aflibercept o ramucirumab) al tratamiento de segunda línea mejora de forma significativa la supervivencia, con una mediana de 1,4 a 2 meses en todos los ensayos de segunda línea, independientemente de si antes se había usado un inhibidor de VEGF.

El CCR es el tercer cáncer más prevalente y la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial.

Papel de los antiangiogénicos en el tratamiento del cáncer colorrectal

Conversaciones sobre Zaltrap por las Dras. Pilar García Alfonso (Oncóloga médica Hospital Gral. Univ. Gregorio Marañón, Madrid) y Beatriz García Paredes (Oncóloga médica Hospital Clínico San Carlos, Madrid).

Ver ponencia

En este episodio,&nbsp;las Dras. Pilar García Alfonso (Oncóloga médica Hospital Gral. Univ. Gregorio Marañón, Madrid) y Beatriz García Paredes (Oncóloga médica Hospital Clínico San Carlos, Madrid) conversan sobre Zaltrap.

Escuchar podcast

Video y podcast presentados por las Dras. Pilar García Alfonso y Beatriz García Paredes.

5 años de experiencia con largos supervivientes

<h2>Estadios III</h2>
El oxaliplatino asociado a 5-fluorouracilo (5-FU) (oral o en IC) durante seis meses es el tratamiento estándar del cáncer de colon estadio III1-2. La European Society for Medical Oncology (ESMO)3&nbsp;confiere a los dos ensayos en los que se basa este estándar una recomendación en cuanto a magnitud del beneficio de grado A para la fase III que solo incluye estadios III1&nbsp;o de grado B al fase III que incluye estadios II-III2. Un reciente estudio retrospectivo sugiere también que añadir oxaliplatino al 5-FU también mejora de forma significativa la DFS y la OS en los pacientes con inestabilidad de microsatélites4. 
 La publicación del estudio IDEA5&nbsp;supone la única eventual modificación a este estándar, sugiriendo que en los estadios III de bajo riesgo (T1-3/N1), podríamos administrar la misma quimioterapia, pero con una duración más corta de tres meses. Es un estudio de no inferioridad y que, por consenso, consideró que una duración de tres meses no debería sacrificar más del 12% del beneficio equivalente a un deterioro en la DFS-3 no mayor del 2,7% (del 72 al 69,3%)5-6. En base al objetivo principal (DFS-3), el resultado es negativo y, por lo tanto, su aplicación tiene ese riesgo comentado en el párrafo anterior en una enfermedad potencialmente curable. La ESMO no lo gradúa en cuanto al beneficio clínico, pues la recomendación de tres meses en los estadios IIII de bajo riesgo proviene de un análisis&nbsp;posthoc3, y en sus guías recientemente publicadas, le otorga a esta recomendación un nivel de evidencia V7. 
 Desde un punto de vista práctico, en los estadios III, datos más recientes permiten conocer mejor el impacto en supervivencia en función de la duración y del subgrupo de riesgo, siendo de momento similares en cuanto a diferencias absolutas (Tabla 1), pero precisamos mayor seguimiento8.

Tabla 1. Beneficio de la quimioterapia adyuvante en cáncer de colon estadio III

ESMO: European Society for Medical Oncology; MCBS: magnitude of clinical benefit scale; SG: supervivencia global; SLE: supervivencia libre de enfermedad.

<h2>Estadios II</h2>
El aspecto más relevante en los estadios II es el histórico y limitado beneficio, en ocasiones marginal, de la quimioterapia adyuvante. Estudios de referencia, como el QUASAR, sugieren que la adyuvancia con 5-FU mejora la supervivencia en un 3,6% frente a la cirugía sola9. De forma similar, análisis retrospectivos de estudios aleatorizados muestran un beneficio absoluto en supervivencia de la adyuvancia con 5-FU frente a la cirugía sola de un 5,4% a los ocho años10.
En este contexto, el valor de añadir oxaliplatino parece restringido a los estadios II de alto riesgo, como mostró el estudio MOSAIC11. Bien es cierto que se trata de un análisis de subgrupo no preespecificado, pero es interesante ver que, en este subgrupo de alto riesgo, los resultados de DFS-5 años parecen muy similares a los obtenidos en el subgrupo de pacientes con estadios II y alto riesgo incluidos en el estudio IDEA 
 (Tabla 2)12.
Datos recientes del estudio IDEA muestran que la DFS-5 del brazo de tres meses es del 80,7% frente a 83,9% en el brazo de seis meses, lo que muestra una diferencia absoluta entre los dos brazos del 3,2% a favor de seis meses y, por lo tanto, por encima del 2,7% preestablecido inicialmente, por lo que, de momento, en estos pacientes, y a espera de un mayor seguimiento, deberíamos administrar seis meses.
La ESMO ha publicado recientemente una actualización de sus guías en cáncer de colon localizado7. En los estadios II, incluyen un nuevo subgrupo denominado de riesgo intermedio que incluye a los G3 o invasión vascular o linfática o perineural u obstrucción o CEA preoperatorio alto. Estos pacientes han sido tratados históricamente como de alto riesgo con oxaliplatino, pero estas nuevas guías no lo recomiendan, en mi opinión, sin un grado de evidencia A o B. Para la ESMO, el nuevo grupo de alto riesgo serían solo pacientes pT4 y/o &lt;12 ganglios.

Tabla 2. Beneficio de la adyuvancia en cáncer de colon estadio II

SLE: supervivencia libre de enfermedad.

<h2>Seguimiento</h2>
La ESMO recomienda un seguimiento considerado intensivo7&nbsp;en los estadios II-III y, en este apartado, el debate y la controversia continúan, en particular, con la publicación del estudio PRODIGE&nbsp;13, que sugiere que la realización del CEA o no y/o tomografía axial computarizada o no no proporciona un mayor beneficio en supervivencia13.

<h2>Conclusiones y futuro próximo</h2>
Las recomendaciones actuales de tratamiento adyuvante en el cáncer de colon en estadios II y III están basadas en resultados de subgrupos no preplanificados, sin estudios aleatorizados que las avalen, lo que conlleva importantes controversias en la práctica diaria. Los estudios de no inferioridad como el IDEA pretenden proporcionar una alternativa al tratamiento estándar dentro de un margen (el cociente de riesgo o hazard ratio) pre-especificado, cuyo valor óptimo es de compleja definición14. 
 La determinación plasmática del análisis del ácido desoxirribonucleico tumoral circulante (ctDNA) parece sin duda la vía más relevante de mejora para detectar la enfermedad mínima residual y, por ello, para determinar sobre todo a quién le puede beneficiar (ctDNA+) o no (ctDNA-) tanto el tratamiento adyuvante como el seguimiento15-17. Diferentes ensayos actualmente en curso, con diferentes plataformas y paneles en función del valor del ctDNA postcirugía y/o postquimioterapia adyuvante, nos permitirán identificar mejor tanto a aquellos pacientes con un mayor riesgo de recidiva como, sobre todo, a aquellos que no precisan ningún tratamiento adyuvante, aspecto este fundamental en una patología en la que el beneficio de la adyuvancia es limitado.

El Dr. Benavides valora la conveniencia de utilizar tratamientos adyuvantes en los estadios II y III del cáncer de colon.

Tratamiento adyuvante del cáncer de colon estadios II-III

<h2>Resultados de los estudios</h2>
El cáncer colorrectal metastático inestable (CCRmMSI-H) representa alrededor del 4-5% de los tumores colorrectales en etapa metastática y se asocia a un peor pronóstico respecto al tumor estable.
El cáncer colorrectal es el cuarto tumor en incidencia y el segundo en términos de mortalidad a nivel mundial1. Las proteínas del sistema&nbsp;mismatch repair&nbsp;reparan inserciones y delecciones en el ADN (ácido desoxirribonucleico). Una disfunción del sistema&nbsp;mismatch repair&nbsp;(dMMR) implica una acumulación de mutaciones a nivel de la región de los microsatélites, lo que se denomina inestabilidad de microsatélites (MSI-H). Ello condiciona un subtipo tumoral singular caracterizado por presentar una alta carga mutacional y por ser tumores potencialmente respondedores a tratamiento de inmunoterapia, ya sea tratamiento anti-PD1 u otros2.
El cáncer colorrectal metastático inestable (CCRmMSI-H) representa alrededor del 4-5% de los tumores colorrectales en etapa metastática y se asocia a un peor pronóstico respecto al tumor estable.
Diversos fármacos inmunoterápicos han sido evaluados para CCRm MSI-H.
Disponemos de datos en cuanto al beneficio de la inmunoterapia en pacientes afectos de cáncer colorrectal tras fallar el tratamiento basado en quimioterapia citotóxica. Estudios como el KEYNOTE-164 evaluaron pembrolizumab, un fármaco anti-PD1, en pacientes afectos de cáncer de colon inestables. Se objetivó respuesta tumoral en un tercio de los pacientes, así como una mediana de supervivencia global de 31 meses3.
También nivolumab (anti-PD1) e ipilimumab (anti-CTLA4) han sido evaluados en pacientes afectos de tumor de colon pretratados con quimioterapia de la mano del estudio CheckMate-1424,5. Los tumores de colon que fueron tratados con nivolumab como único fármaco respondieron en más de un 30% de los casos, y los tumores que fueron tratados con la combinación de nivolumab más ipilimumab respondieron en más del 50% de los casos.
Dados los resultados esperanzadores de la inmunoterapia en pacientes pretratados, se ha evaluado su actividad en pacientes afectos deCCRm inestable previamente no tratados.
El estudio KEYNOTE-177 evalúa pembrolizumab en primera línea de tratamiento6. Se trata de un estudio fase III multicéntrico, internacional y randomizado, en el cual los pacientes recibieron aleatoriamente tratamiento con pembrolizumab cada tres semanas o bien quimioterapia. Tras un seguimiento medio de 32 meses, se objetivó una diferencia entre las medianas de superviviencia libre de progresión de 8 meses (16,5 meses frente a 8,2 meses) a favor de la rama de pembrolizumab. El número de pacientes que presentaron una respuesta duradera atribuible al tratamiento fue claramente superior entre aquellos tratados con inmunoterapia respecto a quimioterapia, tomando en consideración que más del 80% de los pacientes que respondieron a pembrolizumab mantenían dicha respuesta tras dos años de haber iniciado pembrolizumab.El perfil de seguridad favoreció a la inmunoterapia, mejorando también la calidad de vida alcanzada en comparación con la quimioterapia7.
Finalmente destacaría que, a pesar de un&nbsp;cross-over&nbsp;del 60% de pacientes que tras quimioterapia recibieron pembrolizumab, se observó una tendencia no significativa a aumentar la supervivencia global8.
Es relevante comentar que más pacientes en la rama de pembrolizumab presentaron progresión como mejor valoración de respuesta (30% frente al 12%). También se ha documentado que los tumores de colon metastáticos MSI-H tratados con pembrolizumab pueden presentar pseudo-progresión tumoral los primeros meses de tratamiento con inmunoterapia9. Por ello, es recomendable un seguimiento estrecho de la respuesta tumoral alcanzada al inicio del tratamiento, así como contemplar los criterios de respuesta RECIST modificados (imRECIST) para evaluar la respuesta a inmunoterapia10.
Los resultados del estudio KEYNOTE-177 sugieren que los tumores con mutaciones en RAS no se beneficiarían del tratamiento con pembrolizumab, aunque cabe comentar que estudios previos no randomizados no identificaron una disminución de actividad de la inmunoterapia en los pacientes RAS mutados3,4.
También se ha sugerido qué carga mutacional tumoral (TMB) pudiera ser un buen biomarcador predictivo de respuesta al tratamiento con pembrolizumab en CCRm MSI-H11. De todas formas, el estudio que llevó a la aprobación de pembrolizumab en TMB-H como indicación agnóstica no incluyó pacientes con CCRm.
Pembrolizumab fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y la Agencia Europea del Medicamento como tratamiento de primera línea para CCRm inestable en junio de 2020 y enero de 2021, respectivamente12,13.
Además, la combinación de nivolumab + ipilimumab a dosis bajas ha sido evaluada también como primera línea en un grupo de 45 pacientes. La combinación alcanzó una elevada tasa de respuestas y una tasa de supervivientes tras dos años del inicio del tratamiento cercana al 80%14. El estudio randomizado fase III CA209-8HW evalúa tanto la monoterapia con nivolumab como la combinación con nivolumab e ipilimumab en primera línea de tratamiento de CCRm MSI-H y los compara con quimioterapia. Dicho estudio está abierto para reclutamiento en el momento de publicación de este artículo en el&nbsp;blog.

<h2>Conclusiones</h2>
Diversos fármacos inmunoterápicos han sido evaluados para CCRm MSI-H. Pembrolizumab en primera línea de tratamiento condiciona un aumento significativo en supervivencia libre de progresión, calidad de vida e implica una tendencia no significativa a la mejoría en supervivencia global. Pembrolizumab debería considerarse como tratamiento de primera línea en CCRmMSI-H. Otros agentes como nivolumab e ipilimumab presentan resultados prometedores en primera línea.

Fármacos inmunoterápicos han sido evaluados para CCRm MSI-H. Disponemos de datos en cuanto al beneficio.

CCRm MSI-H: ¿Inmunoterapia para todos en primera línea?

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THYROID-CANCER

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<h3>Detalles</h3>
<ul>
 <li>Técnica de radioterapia</li>
 <li>Planificación y Escenarios Clínicos</li>
 <li>Toxicidad y efectos secundarios</li>
 <li>Casos Clínicos</li>
 <li>Recomendaciones finales</li>
</ul>

<h3>Autores</h3>
Dra. Teresa Cambil 
 Servicio de Medicina Nuclear y Endocrinología H.U. Virgen Macarena. Sevilla
Dr. Tomás Martín 
 Servicio de Medicina Nuclear y Endocrinología H.U. Virgen Macarena. Sevilla

Consulta lo &uacute;ltimo en C&aacute;ncer de Tiroides con nuestra selecci&oacute;n de art&iacute;culos, recursos, y otros materiales de inter&eacute;s.

Actualidad científica en Cáncer de Tiroides

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