Caso clínico: Paciente con diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia

Descripción y antecedentes del paciente

Se trata del caso clínico ficticio. Es un estudio realizado con fines didácticos. El punto de partida del caso es un paciente que acude a la consulta para el control de su HTA y valoración de su analítica.

Antecedentes personales

Se trata de un paciente varón de 65 años, con los siguientes antecedentes personales: 

• Dislipidemia tratada con estatinas (simvastatina 40 mg/día).
• Hipertensión arterial (HTA) conocida desde hace 10 años y controlada con ramipril 10 mg/día. En la última analítica presento un cociente albúmina/creatinina de 73 mg/g.
• Episodio depresivo mayor en tratamiento con sertralina 50 mg/día.
• No refiere hábitos tóxicos. 
• No antecedentes de enfermedad cardiovascular. 
• Actividad física: vida sedentaria. Camina como máximo unos 30 minutos diarios. 
• Antecedentes familiares: Madre fallecida de cáncer de colón a los 72 años y padre fallecido a los 84 años de accidente vasculocerebral.

Exploración física

• Su peso actual es de 93 Kg, talla 180 cm, perímetro cintura 104 cm. IMC 28,7 kg/m2
• Presión arterial (PA): 130/85 mmHg.
• Pulsos periféricos presentes y simétricos. Ausencia de soplos vasculares en cuello, fosas supraclaviculares y región femoral.
• No edema maleolar, ni crepitantes

Pruebas complementarias

Descarga el caso clínico para conocer el tratamiento considerado más adecuado, los objetivos de control del c-LDL según el riesgo cardiovascular y las conclusiones del estudio. 

• Hemograma, función tiroidea, transaminasas y CPK dentro de normalidad.
• Electrolitos en rango normalidad
• ECG sin hallazgos significativos

Descarga el caso clínico para conocer el tratamiento considerado más adecuado, los objetivos de control del c-LDL según el riesgo cardiovascular y las conclusiones del estudio. 

Analítica del paciente

Se repite determinación de Glucemia Basal 142 (mg/dL) y de HbA1C 6,9% 

¿Qué riesgo cardiovascular tiene este paciente?

En este caso el paciente presenta un RCV muy alto ya que está diagnosticado de DM tipo 2 con afectación de órgano diana (albuminuria), además de presentar HTA y síndrome metabólico.

¿Qué tratamiento elegir? 
Objetivos de control del c-LDL según el RCV 

Hemos de emplear la estrategia terapéutica que nos permita la consecución de estos estrictos objetivos de control lipídicos y así la reducción del elevado RCV de estos pacientes. 

El paciente necesita una reducción del 35% para poder alcanzar el objetivo de c-LDL por debajo de 55 mg/dL 

Enfermedad actual

Efectividad (%) de descenso de c-LDL con estatinas

Eficacia de las estatinas en el descenco del c-LDL

Intensidad del tratamiento hipolipemiante

Para una reducción muy elevada, del 65% cómo en este caso clínico, la alternativa terapéutica serían los estatinas de alta intensidad + ezetimiba:

• Atorvastatina 40-80 mg + ezetimiba 10 mg
• Rosuvastatina 10-40 mg + ezetimiba 10 mg

Valoración de las interacciones farmacológicas al seleccionar la estatina

El paciente está recibiendo sertralina, lo que hace preferible el empleo de una estatina no metabolizada por dicha vía.

La elección de un fármaco como rosuvastatina que no siga la misma vía metabólica eleva la seguridad terapéutica y minimiza el riesgo de interacciones, y la asociación de rosuvastatina 20 mg/día con ezetimibe 10 mg/día previsiblemente nos permitirá alcanzar los objetivos de control c-LDL. 

Mensajes finales

• Hay que evaluar El RCV del paciente y los objetivos de control lipídico para la categoría de RCV correspondiente.
• La mayoría de los individuos con DM tipo 2 son de RCV alto o muy alto RCV.
• Los objetivos de c-LDL son: < 55 mg/dL para muy alto RCV y < 70 mg/dL para alto RCV con una ↓ 50% respecto al c-LDL basal.
• Es necesario optimizar el tratamiento para conseguir los objetivos de control marcados.
• Debemos considerar el posible incremento de efectos secundarios con la coadministración de estatinas que utilizan la vía metabólica de citocromo P450 3A4 (atorvastatina, lovastatina y simvastatina), con otros fármacos que se metabolizan por la misma vía.
• El empleo de estatinas de alta intensidad asociadas a ezetimibe en pacientes de alto y muy alto RCV facilitará la consecución de los estrictos objetivos de control lipídicos propuestos.

Descarga el caso clínico para conocer el tratamiento considerado más adecuado, los objetivos de control del c-LDL según el riesgo cardiovascular y las conclusiones del estudio.