- Artículo
- Fuente: Campus Sanofi
- 2 may 2024
Caso Clínico: Control de los factores de RCV en paciente metabólico
Formato PDF, 14 páginas
Introducción al caso
Varón de 42 años que ingresa en el servicio de cardiología por síndrome coronario agudo. Segundo evento en menos de 2 años.
- Hipertrigliceridemia. HTA.
- Diabetes tipo 2 diagnóstico 2021. HbA1c al diagnóstico 12 %. Se inicia tratamiento con insulina glargina 300 UI/ml.
- Cardiopatía isquémica crónica: debut IAMCEST julio 2021. Implante stent DA. Nacimiento anómalo de CD.
- Obesidad (IMC 39 kg/m2 en 2021).
- Tabaquismo.
- Dislipemia: c-LDL 135 mg/dL en 2021. Se inició atorvastatina 80 mg.
Tras el SCACEST de julio 2021 se incluye en programa de rehabilitación cardiaca:
- Pérdida de 9 kg de peso hasta IMC 32 kg/m2.
- Control c-LDL a los 3 meses (octubre 2021) 90 mg/dL: se asocia ezetimiba.
Alta programa rehabilitación cardiaca en abril 2022:
- Analítica: HbA1c 6,7 %, c-LDL 96 mg/dL.
- Se mantiene tratamiento con: ramipril 2,5 mg, atorvastatina 80 mg/ezetimiba 10 mg, insulina glargina 300 UI/ml, metformina y diltiazem.
Ingreso marzo 2023 por SCACEST:
- Cateterismo urgente: oclusión intrastent DA.
- Se realiza tromboaspiración y angioplastia con técnica de bifurcación DA-diagonal.
Afebril. PA 141/76 mmHg, FC 69 lpm. Sat O2 98 %. Peso 80 kg (IMC 31 kg/m2):
- Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos.
- Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
- No edema, no ingurgitación yugular.
- Pulsos radiales y femorales presentes.
Pruebas complementarias:
- Analítica: Hb 18,5 g/dL. Creatinina 1,41. Troponina T-us 8 (seriación pico 100 ng/l). HbA1c 6,2 %. c-LDL 95 mg/dL. Triglicéridos 372 mg/dL.
- Ecocardiograma TT: FEVI 61 %. Hipocinesia septo apical.
- ECG tras cateterismo: RS a 82 lpm. PR de 140 ms. QRS estrecho con eje a 60º. Persiste ligera supradesnivelación segmento ST de V1-V4.
Optimización control FRCV:
1. Diabetes mellitus
- Glucemias basales bien controladas con insulina glargina 300 UI/ml, sin hipoglucemias.
- Buena tolerancia a metformina.
Plan:
- Reducir complicaciones metadiabéticas: control de presión arterial y función renal. Fármacos beneficio función renal.
- Control de peso y reforzar estilo de vida. Control de lípidos.
2. HTA
- Creatinina 1,41.
- Ajustamos IECA: 5 mg ramipril/24 h.
- Hipertrigliceridemia. HTA.
- Diabetes tipo 2 diagnóstico 2021. HbA1c al diagnóstico 12 %. Se inicia tratamiento con insulina glargina 300 UI/ml.
- Cardiopatía isquémica crónica: debut IAMCEST julio 2021. Implante stent DA. Nacimiento anómalo de CD.
- Obesidad (IMC 39 kg/m2 en 2021).
- Tabaquismo.
- Dislipemia: c-LDL 135 mg/dL en 2021. Se inició atorvastatina 80 mg.
Tras el SCACEST de julio 2021 se incluye en programa de rehabilitación cardiaca:
- Pérdida de 9 kg de peso hasta IMC 32 kg/m2.
- Control c-LDL a los 3 meses (octubre 2021) 90 mg/dL: se asocia ezetimiba.
Alta programa rehabilitación cardiaca en abril 2022:
- Analítica: HbA1c 6,7 %, c-LDL 96 mg/dL.
- Se mantiene tratamiento con: ramipril 2,5 mg, atorvastatina 80 mg/ezetimiba 10 mg, insulina glargina 300 UI/ml, metformina y diltiazem.
Ingreso marzo 2023 por SCACEST:
- Cateterismo urgente: oclusión intrastent DA.
- Se realiza tromboaspiración y angioplastia con técnica de bifurcación DA-diagonal.
Afebril. PA 141/76 mmHg, FC 69 lpm. Sat O2 98 %. Peso 80 kg (IMC 31 kg/m2):
- Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos.
- Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
- No edema, no ingurgitación yugular.
- Pulsos radiales y femorales presentes.
Pruebas complementarias:
- Analítica: Hb 18,5 g/dL. Creatinina 1,41. Troponina T-us 8 (seriación pico 100 ng/l). HbA1c 6,2 %. c-LDL 95 mg/dL. Triglicéridos 372 mg/dL.
- Ecocardiograma TT: FEVI 61 %. Hipocinesia septo apical.
- ECG tras cateterismo: RS a 82 lpm. PR de 140 ms. QRS estrecho con eje a 60º. Persiste ligera supradesnivelación segmento ST de V1-V4.
Optimización control FRCV:
1. Diabetes mellitus
- Glucemias basales bien controladas con insulina glargina 300 UI/ml, sin hipoglucemias.
- Buena tolerancia a metformina.
Plan:
- Reducir complicaciones metadiabéticas: control de presión arterial y función renal. Fármacos beneficio función renal.
- Control de peso y reforzar estilo de vida. Control de lípidos.
2. HTA
- Creatinina 1,41.
- Ajustamos IECA: 5 mg ramipril/24 h.
Tratamiento holístico y evolución
Entre las personas con DM2 que tienen enfermedad aterosclerótica establecida o enfermedad renal establecida, se recomienda un inhibidor del SGLT-2 o un agonista del receptor del GLP-1 con beneficio demostrado sobre la enfermedad cardiovascular como parte de un abordaje integral de reducción de riesgo cardiovascular y/o hipoglucemiante.
Grado de recomendación A
Paciente con buen control metabólico pero IMC >30kg/m2 siguiente objetivo = pérdida de peso.
Pérdida de peso en diabetes y obesidad: estudio STEP 1 (Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity), STEP 2, STEP 3, y STEP 4: pérdida de peso 9,6 %, 7,0 %, y 3,4 % con 2,4 mg, 1,0 mg, y placebo a 68 semanas en combinación con cambios en estilo de vida (reducción 500 kcal ingesta diaria + 150 minutos/semana ejercicio físico).
- Se acompañó de reducción de HbA1c y c-LDL, triglicéridos y PCR.
¿Mantenemos insulina?
- HbA1c en 2021: 12 %. Necesario control HbA1c <7 %.
- En personas con diabetes con enfermedad cardiovascular cada unidad de HbA1c aumenta el riesgo de evento cardiovascular un 18 %.
- HbA1c <7 % reduce el riesgo de eventos un 37 % a 11 años.
Respuesta:
La insulina debe mantenerse para garantizar que se logren los objetivos terapéuticos, aunque es necesario considerar una reducción de la dosis. Es fundamental asegurar un seguimiento cercano desde Atención Primaria para optimizar el manejo.
Los estudios observacionales respaldan que valores de HbA1c entre 6 % y 6,9 % se asocian con una menor mortalidad en este tipo de pacientes.
¿Cuál es el objetivo en paciente de riesgo extremo?:
- c-LDL <40 mg/dL.
- Reducción 50 % del basal, en este caso sería 48 mg/dL.
¿Qué opciones tenemos?
- ¿Cambio estatina?
- ¿iPCSK9?
- ¿Ácido bempedoico?
- ¿Inclisirán?
Tabla 8. Terapias hipolipemiantes clasificadas según su intensidad hipocolesterolemiante
|
Monoterapia oral |
Terapia combinada oral |
Terapia combinada | |
|
Baja intensidad c-LDL ≤30 % |
Simvastatina 10 | ||
|
Moderada intensidad |
Atorvastatina 10-20 | Simvastatina 10 + ezetimiba 10 Pravastatina 20 + ezetimiba 10 Lovastatina 20 + ezetimiba 10 Fluvastatina 40 + ezetimiba 10 Pitavastatina 1 + ezetimiba 10 |
Alirocumab 75 |
|
Alta intensidad c-LDL >50 % <60% |
Atorvastatina 40-80 |
Atorvastatina 10-20 | |
|
Muy alta intensidad c-LDL >60 % <80 |
Atorvastatina 40-80 |
Alirocumab 300/ | |
|
Extremadamente alta intensidad |
Atorvastatina 40-80 + |
¿Cambio estatina?
Partimos de estatina de alta intensidad, en paciente en tratamiento con verapamilo. Cambiamos estatina para evitar interacción CYP3A4. Rosuvastatina 20 mg al día.
- Necesario terapia intensidad extremadamente alta.
- Solo posible con combinación oral + subcutánea.
¿Qué IPT tenemos en España para terapia subcutánea?
Fármacos dispensación hospitalaria:
- iPCSK9.
- Inclisirán en proceso de distribución.
Optamos por iPCSK9
- Opciones: posología quincenal o mensual.
- Paciente joven, reticente a pinchazos.
- Pauta: alirocumab 300 mg mensual.
Entre las personas con DM2 que tienen enfermedad aterosclerótica establecida o enfermedad renal establecida, se recomienda un inhibidor del SGLT-2 o un agonista del receptor del GLP-1 con beneficio demostrado sobre la enfermedad cardiovascular como parte de un abordaje integral de reducción de riesgo cardiovascular y/o hipoglucemiante.
Grado de recomendación A
Paciente con buen control metabólico pero IMC >30kg/m2 siguiente objetivo = pérdida de peso.
Pérdida de peso en diabetes y obesidad: estudio STEP 1 (Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity), STEP 2, STEP 3, y STEP 4: pérdida de peso 9,6 %, 7,0 %, y 3,4 % con 2,4 mg, 1,0 mg, y placebo a 68 semanas en combinación con cambios en estilo de vida (reducción 500 kcal ingesta diaria + 150 minutos/semana ejercicio físico).
- Se acompañó de reducción de HbA1c y c-LDL, triglicéridos y PCR.
¿Mantenemos insulina?
- HbA1c en 2021: 12 %. Necesario control HbA1c <7 %.
- En personas con diabetes con enfermedad cardiovascular cada unidad de HbA1c aumenta el riesgo de evento cardiovascular un 18 %.
- HbA1c <7 % reduce el riesgo de eventos un 37 % a 11 años.
Respuesta:
La insulina debe mantenerse para garantizar que se logren los objetivos terapéuticos, aunque es necesario considerar una reducción de la dosis. Es fundamental asegurar un seguimiento cercano desde Atención Primaria para optimizar el manejo.
Los estudios observacionales respaldan que valores de HbA1c entre 6 % y 6,9 % se asocian con una menor mortalidad en este tipo de pacientes.
¿Cuál es el objetivo en paciente de riesgo extremo?:
- c-LDL <40 mg/dL.
- Reducción 50 % del basal, en este caso sería 48 mg/dL.
¿Qué opciones tenemos?
- ¿Cambio estatina?
- ¿iPCSK9?
- ¿Ácido bempedoico?
- ¿Inclisirán?
Tabla 8. Terapias hipolipemiantes clasificadas según su intensidad hipocolesterolemiante
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Monoterapia oral |
Terapia combinada oral |
Terapia combinada | |
|
Baja intensidad c-LDL ≤30 % |
Simvastatina 10 | ||
|
Moderada intensidad |
Atorvastatina 10-20 | Simvastatina 10 + ezetimiba 10 Pravastatina 20 + ezetimiba 10 Lovastatina 20 + ezetimiba 10 Fluvastatina 40 + ezetimiba 10 Pitavastatina 1 + ezetimiba 10 |
Alirocumab 75 |
|
Alta intensidad c-LDL >50 % <60% |
Atorvastatina 40-80 |
Atorvastatina 10-20 | |
|
Muy alta intensidad c-LDL >60 % <80 |
Atorvastatina 40-80 |
Alirocumab 300/ | |
|
Extremadamente alta intensidad |
Atorvastatina 40-80 + |
¿Cambio estatina?
Partimos de estatina de alta intensidad, en paciente en tratamiento con verapamilo. Cambiamos estatina para evitar interacción CYP3A4. Rosuvastatina 20 mg al día.
- Necesario terapia intensidad extremadamente alta.
- Solo posible con combinación oral + subcutánea.
¿Qué IPT tenemos en España para terapia subcutánea?
Fármacos dispensación hospitalaria:
- iPCSK9.
- Inclisirán en proceso de distribución.
Optamos por iPCSK9
- Opciones: posología quincenal o mensual.
- Paciente joven, reticente a pinchazos.
- Pauta: alirocumab 300 mg mensual.
Evolución paciente
- Ácido acetilsalicílico 100 mg: 1 comprimido al día en el desayuno.
- Ticagrelor 90 mg: 1 comprimido cada 12 h durante un año.
- Ramipril 5 mg: 1 comprimido al día en el desayuno.
- Verapamilo 120 mg: 1 comprimido cada 12 h.
- Rosuvastatina/ezetimiba 20 mg/10 mg: 1 comprimido al día en la cena.
- Alirocumab 300 mg: 1 inyección subcutánea mensual.
- Insulina glargina (300 UI/ml): 18 unidades al día.
- Semaglutide 1 mg: 1 inyección subcutánea semanal.
Control perfil lipídico octubre 2023 (3 meses con alirocumab 300 mg mensual y rosuvastatina/ezetimiba 20 mg/10 mg)
- c-LDL: 58 mg/dL.
- HbA1c: 6,7 %.
- Peso: 77 kg (IMC 30kg/m2).
Plan: aumentar rosuvastatina 40 mg. Si hubiese intolerancia, volver a 20 mg y asociar ácido bempedoico (objetivo c-LDL <48 mg/dL).
- Ácido acetilsalicílico 100 mg: 1 comprimido al día en el desayuno.
- Ticagrelor 90 mg: 1 comprimido cada 12 h durante un año.
- Ramipril 5 mg: 1 comprimido al día en el desayuno.
- Verapamilo 120 mg: 1 comprimido cada 12 h.
- Rosuvastatina/ezetimiba 20 mg/10 mg: 1 comprimido al día en la cena.
- Alirocumab 300 mg: 1 inyección subcutánea mensual.
- Insulina glargina (300 UI/ml): 18 unidades al día.
- Semaglutide 1 mg: 1 inyección subcutánea semanal.
Control perfil lipídico octubre 2023 (3 meses con alirocumab 300 mg mensual y rosuvastatina/ezetimiba 20 mg/10 mg)
- c-LDL: 58 mg/dL.
- HbA1c: 6,7 %.
- Peso: 77 kg (IMC 30kg/m2).
Plan: aumentar rosuvastatina 40 mg. Si hubiese intolerancia, volver a 20 mg y asociar ácido bempedoico (objetivo c-LDL <48 mg/dL).
Mensajes finales
- La diabetes mellitus es un problema mayor de salud pública.
- La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte e incapacidad en personas con diabetes.
- Las terapias dirigidas al control cardiometabólico en diabetes reducen el riesgo de eventos.
- Es necesario el manejo de todos los FRCV en la diabetes mellitus tipo 2 con un abordaje centrado en el paciente.
- Un nuevo evento es un buen momento para optimizar todo el tratamiento, revisando interacciones, cumplimiento terapéutico y evidencia.
- El manejo farmacológico debe complementarse con estilo de vida y dieta, siendo posible en un futuro la prescripción de alimentos saludables como parte del manejo desde una perspectiva social.
Autora
Dra. Isabel Santos
Servicio de Cardiología, Hospital de Recoletas, Burgos
Contenido mínimo de Praluent®
PRESENTACIÓN, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN:
Praluent 75 mg pluma precargada, envase de 2 plumas precargadas (CN: 708030.5) P.V.P.: 463,06 €. Medicamento sujeto a prescripción médica.Dispensación hospitalaria.
Praluent 150 mg pluma precargada, envase de 2 plumas precargadas (CN: 708035.0) P.V.P.: 463,06 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Dispensación hospitalaria.
Praluent 300 mg pluma precargada, envase de 1 pluma precargada (CN: 729267.8) P.V.P.: 463,06 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Dispensación hospitalaria.
Ver ficha técnica Praluent 75mg
Ver ficha técnica Praluent 150mg
Ver ficha técnica Praluent 300mg
CD: coronaria derecha; DA: descendente anterior; HbA1c: hemoglobina glicada; HTA: hipertensión arterial; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IMC: índice de masa corporal ;SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento; FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ECG: electrocardiograma; Hb: hemoglobina; lpm: latidos por minuto; PA: presión arterial; RS: ritmo sinusal; TT: transtorácico; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IECA: inhibidores de la enzima angiotensina convertasa; DM2: diabetes mellitus tipo 2; SGLT-2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2; PCR: proteina C reactiva; iPCSk9: inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9; IPT: informe de posicionamiento terapéutico.
*ECVA: definida como historia de un síndrome coronario agudo o IM, angina estable o inestable, enfermedad coronaria con o sin revascularización, otra revascularización arterial ictus, o enfermedad arterial periférica que se supone con un origen aterosclerótico. † ERD es un diagnóstico clínico marcado por una TFGe reducida, la presencia de albuminuria o ambas. ‡ Considerar un inhibidor SGLT-2 cuando su paciente tenga EACV establecida, IC, ERD o esté en alto riesgo de ECVA. Considerar un agonista del receptor del GLP-1 cuando su paciente tenga ECVA establecida o con riesgo alto de ECVA. § Los pacientes en alto riesgo de ECVA incluyen aquellos con daño orgánico como hipertrofia ventricular izquierda o retinopatía, o con múltiples factores de riesgo CV (p.ej. edad, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, obesidad). ¶La mayoría de los pacientes reclutados en los ensayos clínicos relevantes tenían tratamiento con metformina al inicio como tratamiento hipoglucemiante.
Referencias
- Joseph JJ, et al. Cardiovascular Risk Factor Management in Type 2 Diabetes. Circulation. 2022;145:e722-e759.
- ElSayed NA, et al. Cardiovascular Disease and risk management: standards of care in diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl. 1):S158-S190.
- Selvin E, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004;141:421–431; Wong ND, et al. Cardiovascular Risk Factor Targets and Cardiovascular Disease Event Risk in Diabetes: a pooling project of the Atherosclerosis Risk in Communities Study, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, and Jackson Heart Study. Diabetes Care. 2016;39:668–676; Wilding JPH, et al; STEP 1 Study Group. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384:989.
- Estándares SEA 2022 para el control global del riesgo cardiovascular. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. Volume 34, Issue 3, May–June 2022, Pages 130-179.
MAT-ES-2400269 V1 Abril 2024