Tratamiento hipolipemiante en pacientes mayores con enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Mensajes clave

• Hasta donde saben los autores, este fue el primer gran estudio en investigar el uso de THL que se centró en tratamientos intensivos como las estatinas de alta intensidad, los iPCSK9 y la ezetimiba en una población contemporánea de personas mayores (≥75 años) con ECVA en Estados Unidos y se observó:
  • Una amplia brecha terapéutica con respeto al uso de THL basados en la evidencia en esta población de pacientes.
  • Una escasa prescripción de estatinas, en particular de estatinas de alta intensidad, tras la publicación en 2018 de las guías del American College of Cardiology / American Heart Association sobre el tratamiento del colesterol:
    • Menos de la mitad (49,3%) de las personas mayores con ECVA tomaban estatinas y sólo el 16,6% tomaba una estatina de alta intensidad.
  • Prescripción poco frecuente de THL sin estatinas, donde <2,5% recibe ezetimiba y <0,25% recibe un iPCSK9, a pesar de que el 62,6% no tenga los niveles de c-LDL controlados (>70 mg/dL).
  • La elevada persistencia (91,9%) y adherencia (85,7%) terapéuticas sugieren que la relación entre los riesgos y los beneficios se inclina a favor de la prescripción de estatinas.
• Se requiere la participación de más personas mayores en ensayos aleatorizados; más estudios de implementación para mejorar la aceptación; y recomendaciones sólidas de futuras guías para aumentar el uso de estos tratamientos que son seguros y efectivos.

Por qué es importante

• Los THL tienen un papel fundamental en la prevención de la ECVA en personas mayores. Existe una asociación graduada entre la intensidad de las estatinas y la mortalidad en personas mayores con ECVA conocida, y las estatinas de alta intensidad otorgan una ventaja de supervivencia.
• A pesar de este claro beneficio de las estatinas de alta intensidad en esta población de pacientes, el uso de THL ha sido tradicionalmente subóptimo entre las personas mayores.
• Este estudio evaluó la aceptación actual de THL, incluido el uso óptimo de estatinas de alta intensidad y el tratamiento más intensivo sin estatinas en personas mayores con ECVA.

Diseño del estudio

• Este estudio de cohortes retrospectivo y multicéntrico analizó las afirmaciones realizadas por el personal directivo (médico y farmacéutico) y los resultados de laboratorio^* de una gran muestra diversa a nivel geográfico de adultos estadounidenses mayores con ECVA y con seguro médico de empresa.
• La elegibilidad de la cohorte se determinó durante el período de referencia del 31 de enero de 2018 al 30 de enero de 2019; el tratamiento de referencia comenzó el 31 de enero de 2019.
• Las personas mayores aptas (≥75 años) con ECVA se eligieron bajo la Clasificación Internacional de Enfermedades (Novena y Décima Revisión), la Terminología de Procedimientos Actual y los códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica.
• Se evaluaron las reclamaciones farmacéuticas de las estatinas, la ezetimiba y los iPCSK9 durante los 12 meses siguientes a la fecha inicial.
• Criterios de valoración principales: prescripción actual de estatinas de alta intensidad a los ± 30 días de la fecha inicial.
• Criterios de valoración secundarios: Cualquier prescripción de THL con y sin estatinas en la fecha inicial, consecución de objetivos de c-LDL <70 mg/dL, y persistencia y adherencia terapéuticas a las estatinas durante un período de seguimiento de 12 meses.
• Los ratios generales de THL entre las personas mayores se compararon con las de <75 años.

Conclusiones

• De 194.503 personas mayores (49,9% mujeres): el 49,3% tomaba alguna estatina, el 16,6% una estatina de alta intensidad y el 32,7% estatinas de intensidad baja o moderada.
• Entre 407.431 adultos <75 años: el 50,5% tomaba alguna estatina, el 25,3% una estatina de alta intensidad y el 25,2% estatinas de intensidad baja o moderada.
• Tanto en personas mayores como jóvenes, el tratamiento con ezetimiba (2,4% vs. 3,12%) o iPCSK9 (0,24% vs. 0,70%) fue poco frecuente.
• A pocos pacientes (10,5%) se les controlaron los niveles de c-LDL a los 12 meses, alcanzando la mayoría (62,6%) >70 mg/dL.
• Los pacientes que tomaban estatinas de alta intensidad eran con mayor frecuencia hombres (61,1%), con un diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias (82,5%) y atendidos por un cardiólogo (82,1%) vs. los que tomaban estatinas de intensidad baja o moderada y personas no tratadas con estatinas (P <0,0001).
• Los predictores independientes más sólidos en cuanto al uso de estatinas y estatinas de alta intensidad fueron el sexo masculino, la presencia de diabetes y la visita inicial al cardiólogo (P <0,0001 para todos).
• La probabilidad de que los pacientes con enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular inicial recibiesen tratamiento fue significativamente más baja (P <0,0001).
• La mayoría de las personas mayores que recibían estatinas de alta intensidad (91,9%) siguieron recibiendo tratamiento a los 12 meses y el 85,7% presentaron una adherencia de ≥75%.

Limitaciones

• No se indicaron los motivos por los que no se recetó el THL, por lo que cabe la posibilidad de que algunos pacientes no hayan recibido el tratamiento adecuado.
• Los iPCSK9 son caros, por lo que los costes sufragados por el paciente han sido tradicionalmente uno de los principales obstáculos para usar THL sin estatinas.
• Se excluyó a las personas mayores con deterioro cognitivo, comorbilidades avanzadas y aquellas internadas en residencias de ancianos de los ensayos aleatorios de THL, por lo que los beneficios de THL con y sin estatinas en estas poblaciones siguen siendo inciertos.

Contenido mínimo de Zenon^®

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