Inflamación y Enfermedad Renal Crónica: un círculo vicioso

Mucho hemos avanzado en el conocimiento acerca de las causas, manifestaciones y las consecuencias de la hiperfosfatemia en el paciente con afección renal. Gran cantidad de estudios avalan una estrategia dual en su manejo, la restricción en  la ingesta y el uso de captores de fósforo y dentro de este segundo grupo la literatura se decanta por el uso de los quelantes no cálcicos y sobre todo del sevelamer, con el que se tiene una mayor experiencia y se ha asociado en algunos estudios y metaanálisis a la disminución de mortalidad de estos pacientes^{1, 2}. 

Dicha disminución en la mortalidad se debe a efectos de este fármaco a varios niveles, lo que hoy denominamos efectos pleiotrópicos (etimológicamente “que afecta a más de una característica”) y no solo a su efecto como quelante del fósforo.  

Si nos remitimos al origen molecular de las complejas vías de las manifestaciones sobre las que actúa el Sevelamer, vemos que muchas confluyen, en mayor o menor grado y de forma directa o indirecta en un estado inflamatorio crónico mediado por diversas sustancias (citoquinas) y éste es más notorio a medida que se avanza en los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) hasta llegar a la diálisis^{3, 4, 5}. Cabe recordar que el fósforo per se, es una molécula altamente inflamatoria que ocasiona daños a nivel vascular⁶.

Sevelamer tiene efecto en este estado inflamatorio ya que se ha asociado a una disminución en la concentración de citoquinas proinflamatorias, los niveles de endotelina-1, el inhibidor del factor del plasminógeno y la PCR⁷ y en pacientes en diálisis también disminuye la concentración de CD-14 y los niveles de endotoxinas⁸, generadas por la traslocación bacteriana en el tracto gastrointestinal asociada a la ERC^9,10. Esta flora intestinal anómala genera toxinas al metabolizar aminoácidos, entre ellos el p-Cresol que se asocia a progresión del daño renal y vascular¹¹ al generar un aumento en la actividad inflamatoria celular y la oxidación¹². Se extienden estos efectos a la influencia que tiene Sevelamer en el control de PTH y FGF -23, moléculas consideradas también pro-inflamatorias¹³. 

Estudios sugieren que Sevelamer reduce los productos finales de la glicosilación avanzada (AGEs)¹⁴, moléculas aterogénicas, oxidantes y también con alta capacidad inflamatoria. Otro ejemplo es la relación con la fetuína A, glicoproteína disminuida en estados de inflamación sistémica¹⁵, e inhibida por las citoquinas proinflamatorias presentes en la ERC^{16, 17} y cuyos niveles aumentaron significativamente con el uso de Sevelamer¹⁸.  

Cabe decir, que el proceso inflamatorio y el espectro de sus manifestaciones son eventos que se retroalimentan entre sí dando lugar a un círculo vicioso. 

En la Figura 1 se puede ver un esquema que ilustra cómo el uso de Sevelamer tiene efectos positivos al contrarrestar los efectos del proceso de inflamación crónica presente en la ERC. 

No parece entonces descabellado pensar en un tratamiento específico teniendo como base una terapia anticitoquinas. Se ha valorado en algunos estudios la farmacocinética y seguridad del  Etanercept (anti-TNF) en pacientes en diálisis en el que no se reportaron efectos adversos a corto plazo^{19, 20}. Hay un estudio con Anakinra (antagonista del receptor de la IL-1) en el que su uso evidenció una mejoría en los parámetros inflamatorios, niveles de pre-albúmina y estado nutricional y una disminución de PCR e IL-6 en pacientes en diálisis²¹. Sin embargo son necesarios más datos para valorar seguridad a largo plazo y la utilidad clínica de estos agentes.  

Dado el sustrato inflamatorio de los procesos expuestos, algunos autores proponen la medición de la PCR de manera periódica en pacientes en diálisis como un marcador que podría ser un complemento  en la evaluación de estos²², a falta de consenso y de una estandarización en los niveles y su significación clínica. 

En todo caso a día de hoy contamos con una base sólida para afirmar que Sevelamer actúa de manera eficaz en varios niveles del proceso de inflamación que subyace en muchas de las manifestaciones de la ERC. 

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