- Artículo
- Fuente: Campus Sanofi
- 29 jul 2024
¿Podemos disminuir la aparición y progresión de las calcificaciones vasculares en pacientes con enfermedad renal crónica y en diálisis?
Las calcificaciones vasculares (CV) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) se han asociado con eventos cardiacos y mortalidad.
La CV se podría interpretar como una disregulación del equilibrio entre promotores e inhibidores de la calcificación en la que factores urémicos, incluidas las anormalidades del metabolismo mineral, la edad, diabetes, dislipidemia, alteraciones inflamatorias, hipertensión arterial y tabaco, así como la genética, podrían inclinar la balanza hacia un medio procalcificante1 (figura1).
Figura 1: Influencia de la enfermedad renal crónica y otros factores implicados en el inicio o la progresión de la calcificación vascular.
Una vez que aparecen las calcificaciones vasculares es improbable que reviertan, por lo que todos nuestros esfuerzos tienen que ir dirigidos a poder evitar su aparición y su progresión. No tenemos en la actualidad un tratamiento que revierta las CV, sino que la terapéutica actual está basada en la modulación de los reguladores de la CV. Esto incluye intentar disminuir la precipitación de calcio y fósforo con el control de los parámetros del metabolismo óseo, disminuyendo los captores cálcicos y usando captores no cálcicos, el uso de vitamina D, vitamina, K, calcimiméticos o bisfosfonatos. Existen inhibidores de calcificación endógenos que podrían tener eficacia en pacientes con enfermedad cardiovascular como los pirofosfatos, la fetuína A o la proteína GLA de la matriz. Sin embargo, la mayoría de estos tratamientos precisan más investigaciones clínicas y algunos están aún en investigación para ver su utilidad real2.
Captores de fósforo
El uso de captores no cálcicos, que limitan el aumento de la sobrecarga cálcica, se ha mostrado eficaz para disminuir los niveles de fósforo sérico y podrían disminuir el factor de crecimiento fibroblástico (FGF-23)3. Entre los captores de fósforo actuales no cálcicos disponibles se encuentran el sevelamer, carbonato de lantano, magnesio y oxihidróxido sucroférrico.
El sevelamer parece que podría atenuar la progresión de calcificación coronaria y aórtica en pacientes en hemodiálisis4 y podría disminuir la mortalidad en pacientes en hemodiálisis cuando lo comparamos con captores cálcicos5.
Vitamina D
La vitamina D juega un papel muy importante en la salud cardiovascular y ósea, además de regular múltiples vías fisiológicas y metabólicas. Varios estudios demuestran la conexión entre deficiencia de vitamina D y enfermedad cardiovascular6. Algunos estudios han descrito que dosis bajas de calcitriol o de paricalcitol podrían proteger contra CV7,8, aunque parece que sin diferencias entre ambos cuando valoramos calcificación de arterias coronarias o progresión valvular cuando se comparan calcitriol y paricalcitol durante 48 semanas9. Más estudios se precisan en este campo.
Vitamina K
La CV se ha visto que es regulada e inhibida por la proteína Gla de la matriz, que es vitamina K dependiente. El déficit de vitamina K se asocia con un incremento en la severidad de la CV en pacientes con ERC pero su relación con enfermedad cardiovascular y mortalidad es por el momento inconsistente 10. Se discute la posibilidad de que existan diferencias entre la Vitamina K1 y la K2. Un estudio reciente11 orienta hacia la posibilidad de que el tratamiento con vitamina K, disminuya la progresión de calcificación coronaria y mejore la rigidez arterial aórtica o sistémica y disminución de la mortalidad. Aunque actualmente no existe evidencia para su uso con el objetivo de evitar o revertir las CV.
Calcimiméticos
La capacidad de los calcimiméticos en prevenir las CV se ha investigado en estudios experimentales y se ha asociado con un incremento en la expresión de receptores del sensor de calcio12.
El cinacalcet disminuye el calcio y el fósforo por lo que podría disminuir la progresión de las CV y aumentar la supervivencia de los pacientes13-14, pero son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos.
Denosumab e inhibidores TNAP
Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano (Ig G2) que se une con gran afinidad y especificidad al RANKL, lo que impide la interacción RANKL/RANK y se produce una reducción en número y función de los osteoclastos. Se usa en el tratamiento de la osteoporosis y para las metástasis óseas. Se ha relacionado con disminución del calcio vascular en experimentación14.
TNAP es una isoenzima de la fosfatasa alcalina no tejido específica, enzima clave para la mineralización esquelética y dental y una diana prometedora para limitar las CV15.
Hay estudios en marcha para ver si el tratamiento con un inhibidor de TNAP podría atenuar el origen y progresión de la calcificación vascular.
Bisfosfonatos
Son análogos de los pirofosfatos, alteran la nucleación y el crecimiento de la hidroxiapatita. Se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis. Hay diferentes estudios experimentales en los que parece atenuar el proceso de calcificación con el uso de etidronato o pamidronato, independientemente de la resorción ósea15.
Tiosulfato sódico
Es un agente quelante y antioxidante. Se usa para el tratamiento del envenenamiento por cianuro y para la prevención de la toxicidad por cisplatino. Puede quelar calcio a formas más solubles para el humano. Se usa en el tratamiento de las calcifilaxis, necrosis cutáneas y nefrolitiasis.
Los datos sobre su uso a largo plazo del tiosulfato sódico y sus efectos en la progresión de la calcificación todavía son limitados.
SNF472
Es un inhibidor selectivo de la CV al unirse a los sitios de crecimiento de cristales de hidroxiapatita. Está en desarrollo, con ensayos clínicos en fase III, para el tratamiento de enfermedad arterial periférica en pacientes en diálisis.
Un nuevo estudio mostró que tratamiento con SNF472 en pacientes que llevaban largo tiempo en diálisis parecía que disminuía la progresión de la calcificación coronaria y valvular aórtica16.
En conclusión, las investigaciones recientes nos orientan hacia distintas estrategias para conseguir prevenir, enlentecer o disminuir las CV. Se necesitan más estudios y a mayor escala para confirmar estos hallazgos, que supondrían a largo plazo un gran beneficio para los pacientes.
Autora
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Dra. Minerva Rodríguez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias
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Referencias
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MAT-ES-2402095-V.1-Junio 2024