¿Podemos optimizar el número de aféresis para realizar un trasplante en “tándem”?

Introducción

El uso programado de Plerixafor permite obtener suficientes progenitores hematopoyéticos para realizar un trasplante en “tándem” o un doble trasplante en un solo procedimiento de aféresis en más del 70% de los pacientes.

La realización de un Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) en “tándem” se ha propuesto como un procedimiento para el tratamiento de diferentes enfermedades como mieloma múltiple¹, neuroblastoma² o retinoblastoma³. Como sugiere su denominación, el TPH en tándem consiste en la realización de, como mínimo, dos procedimientos de TPH seguidos de forma programada. Otra opción es recoger un número suficiente de células para dos trasplantes, aunque sólo esté planificado uno y el segundo en caso de recaida.

Uno de los retos que implica esta modalidad de TPH es la obtención de un número suficiente de células precursoras para la realización de los dos procedimientos (al menos > 4 x10⁶ células CD34⁺ /Kg), especialmente en pacientes que han recibido tratamientos como lenalidomida⁴ y daratumumab⁵ que pueden comprometer la movilización de progenitores mediante los esquemas clásicos de movilización con G-CSF.

En los casos de no movilización con G-CSF, asociar plerixafor ha demostrado su utilidad en obtener un número suficiente de células CD34⁺⁶.

Plerixafor es un agente movilizador con un mecanismo de acción diferente al G-CSF. Se trata de un antagonista selectivo reversible del receptor CXCR4 que interfiere en la unión de los progenitores hematopoyéticos (PH) con las células estromales a través de CXCL12 de forma que los PH pasan a la circulación periférica⁷.

El uso de plerixafor se puede realizar de dos formas. Una es cuando el día de la aféresis no se evidencia la existencia de células CD34⁺ circulantes suficientes generalmente < 10 células CD34⁺/µl o se ha recolectado menos del 50% de la celularidad deseada. Esta forma de empleo se conoce como “just-in time”, La otra opción de empleo, es hacerlo de forma programada (uso “preemptive”). En este caso se hace una determinación de células CD34⁺ en sangre en el día +4 de la movilización y, en función de los resultados, asociar plerixafor. Se han desarrollado algoritmos en los que se recomienda el uso de plerixafor en el caso que la cifra de CD34⁺ sea < 10 células CD34⁺/µl⁸.

Esta última aproximación ha demostrado su utilidad y es especialmente recomendable en pacientes en los que preveemos una mala movilización⁹.

El uso de esta estrategia estaría indicado en los pacientes candidatos a trasplante en tándem o para un doble trasplante, especialmente en aquellos casos que han recibido tratamientos que influyen negativamente en la movilización.

Dado que el número de células requeridas para llevar a cabo trasplantes en tándem es, lógicamente, superior a las requeridas para un único procedimiento de trasplante, los umbrales de células CD34⁺en el día +4 deben ser superiores a los establecidos en los algoritmos más empleados. En nuestra experiencia, este umbral lo situamos en < 20 células CD34⁺/µl (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo para el uso de Plerixafor de forma programada en pacientes candidatos a trasplante en tándem

En la tabla 1 presentamos nuestra experiencia en este tipo de movilización en el caso de pacientes con Mieloma Múltiple desde el año 2016. A destacar que hemos logrado obtener un número suficiente de células para llevar a cabo un trasplante en tándem o un doble trasplante incluso en pacientes que tenían en el día +4 de movilización cifras < 5 células CD34⁺/µl.

Tabla 1. Resultados del HUCA aplicando el algoritmo de pacientes con diagnóstico de Mieloma Múltiple candidatos a trasplante en tándem o doble trasplante (2016-2023)

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