Caso clínico de trasplante de paciente hipersensibilizado

Aprendizajes del caso clínico

El interesante caso presentado por la Dra. Polanco hace hincapié en una de las principales indicaciones de Timoglobulina (rATG): la prevención del rechazo agudo en el paciente de alto riesgo inmunológico. En el caso descrito, se trata de un paciente con un cPRA muy elevado, sin embargo, también existen otras situaciones en que el paciente incrementa su riesgo de rechazo agudo y rATG está indicada para disminuirlo:

• Anticuerpos reactivos contra el panel (cPRA) superior al 20%
• Presencia de anticuerpos donante específicos (DSA)
• Importante incompatibilidad HLA entre donante y receptor
• Incompatibilidad de grupo sanguíneo
• Función retrasada del injerto
• Receptor de raza negra
• Isquemia fría superior a 24 horas
• Donante de edad avanzada para un receptor joven

En estos pacientes de alto riesgo inmunológico, rATG es más efectiva que basiliximab en la prevención del rechazo agudo, tanto a 1 como a 5 años de seguimiento, y ha sido demostrado en estudios multicéntricos randomizados, recomendados en la literatura adjunta. Asimismo, rATG se asoció con un menor desarrollo de DSAs y de rechazo agudo mediado por anticuerpos.

La dosis adecuada es diferente centro a centro. En el caso de la Dra. Polanco, se administró un total de 5 mg/kg de rATG, que coincide con la práctica habitual en la literatura y seguida por muchos centros trasplantadores. Se recomienda no exceder la dosis acumulada de 6 mg/kg y la mayoría de los centros suelen administrar entre 3-6 mg/kg. El intervalo de administración también varía. En ocasiones se infunde 1,5 mg/kg/día durante 3 días de forma fija y en otras se inicia a 1,25 mg/kg/día ajustando diariamente la dosis según el recuento linfocitario.

Una forma habitual de proceder es la siguiente:

• Dosis inicial intravenosa de 1-1,5 mg/kg en combinación con esteroides y antihistamínicos. Se puede administrar de forma intraoperatoria al paciente de alto riesgo inmunológico. No administrar si el paciente está hipotenso (tensión arterial sistólica<90 mmHg), los leucocitos son < 2000/microL o las plaquetas <75,000/microL.

• Posteriormente, se pueden administrar una o dos dosis más de rATG hasta un total de dos o tres dosis que no superen los 6 mg/kg acumulados. Si el recuento linfocitario o plaquetario están demasiado bajos, se debe disminuir o parar temporalmente la administración de rATG.

En mi centro, la Fundació Puigvert (Barcelona), el protocolo contempla una dosis inicial de 1,25 mg/kg de rATG con dosis posteriores ajustadas según el recuento diario de linfocitos: se aumenta en 25 mg si el recuento es > 250/mm3, se mantiene en 1,25 mg/kg si el recuento es de 100 a 250/mm3 y se reduce en 25 mg si el recuento es <100 mm3. La dosis total máxima es de 6 mg/kg (rATG no se continúa más allá del día 7) y tacrolimus + micofenolato se inicia el día del trasplante antes de la cirugía. Como alternativa, la dosis de rATG se puede ajustar para mantener el recuento de CD2/CD3 en el rango de 10 a 20/mm3.

Autores

Dr. Lluís Guirado Perich
Coordinador del proyecto In-Depth

Dra. Natalia Polanco
Servicio de Nefrología
Hospital 12 Octubre, Madrid

Contenido mínimo de Timoglobulina^®

PRESENTACIÓN, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN:
Envase con 1 vial de polvo (CN 800425.6): PVP notificado: 550,91 €. PVP IVA notificado: 572,95 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Financiado por el SNS.