Reducir el riesgo cardiovascular en pacientes tras un Síndrome Coronario Agudo (SCA)

Perfil de paciente

Los pacientes con SCA presentan un riesgo muy alto de sufrir otro evento CV^1,2

¿Cómo deben manejarse los pacientes con SCA según las guías de la ESC?

La actualización de 2025 de las guías ESC/EAS 2019 sobre el manejo de las dislipemias, cualquier paciente con SCA está en riesgo cardiovascular (CV) muy alto, independientemente de las comorbilidades. Seguir estas guías ayuda a mejorar los resultados clínicos en estos pacientes con riesgo cardiovascular muy alto (VHR).⁴

La actualización de 2025 de las guías ESC/EAS 2019 sobre el manejo de las dislipemias y las guías ESC 2023 para el manejo de los síndromes coronarios agudos recomiendan el siguiente enfoque para los pacientes con SCA:^4,5

Alcanza un objetivo de c-LDL <55 mg/dL y una reducción ≥50% desde el valor basal, y vuelve a revisar y ajustar la terapia hipolipemiante (LLT) si es necesario dentro de 4–6 semanas.^4,5

Enfoque de "Strike early, strike strong" para la reducción del c-LDL en pacientes con SCA.⁶

El Grupo de Trabajo de Farmacoterapia Cardiovascular de la ACVC/EAPC/ESC propone un enfoque de "actuar temprano y con fuerza" para la reducción del colesterol LDL (c-LDL) en pacientes con SCA.⁶

Notas:
*Jernberg et al. 2015 realizaron un estudio observacional de cohorte retrospectivo que analizó datos de registros nacionales obligatorios de Suecia. Los datos incluyeron a 97,254 pacientes ingresados en el hospital con un infarto de miocardio primario (IM) entre el 1 de julio de 2006 y el 30 de junio de 2011 (infarto primario) y vivos una semana después del alta. 20,567 pacientes experimentaron un evento dentro del punto final compuesto primario de riesgo para infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal o muerte cardiovascular (CV) dentro de los primeros 365 días post-infarto primario.³
 †La tasa acumulada del objetivo o variable compuesta principal (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular) fue del 13,3% y 18,3% durante los primeros 6 y 12 meses, respectivamente, en la población con infarto de miocardio. Por lo tanto, de los eventos recurrentes de CV que ocurrieron en el primer año post-infarto, aquellos que sucedieron en los primeros 6 meses se calcularon como 13,3/18,3 x 100 = 72,6%.³
^‡Basado en la forma de la curva de eventos compuestos, destacando la rápida acumulación de eventos en el periodo inmediato de 90 días post-IM en Jernberg et al. (2015), y basado en los resultados de siete ensayos clínicos de fase III intervencionista en un total de 82,727 pacientes post-SCA, donde aproximadamente el 49% de los eventos ocurrieron en los primeros 90 días.²,³
^¥Basado en la evidencia de ensayos clínicos y estudios observacionales que apoyan la reducción temprana y fuerte del LDL-C, la ACVC, en colaboración con la EAPC y la ESC, propuso el siguiente algoritmo de reducción lipídica en una declaración de consenso clínico:⁶
 La terapia combinada que consiste en estatinas de alta intensidad y ezetimiba, preferiblemente en forma de píldora combinada, debe iniciarse lo antes posible, preferentemente antes de la angiografía coronaria, independientemente de los niveles de c-LDL o de la terapia previa con estatinas. Se debe obtener un panel lipídico lo antes posible. Se puede discutir el tratamiento con un iPCSK9 en la fase aguda, especialmente en pacientes que presenten características adicionales de alto riesgo, como enfermedad coronaria multivaso, enfermedad polivaso o hipercolesterolemia familiar (HF). En los pacientes que experimenten un segundo evento vascular mayor mientras reciben tratamiento con una estatinas de alta intensidad, las guías ESC para dislipidemia sugieren un objetivo de c-LDL <40 mg/dL, para el cual un iPCSK9 sería necesario en la mayoría de los pacientes. Todos los pacientes, particularmente aquellos con c-LDL sin tratar >190 mg/dL o >160 mg/dL en presencia de IM precoz o historia familiar de IM precoz, deben ser evaluados para HF. Todos los pacientes deben ser dados de alta con un plan claro de mejora lipídica y deben ser reevaluados después de 4-6 semanas en una clínica especializada en prevención secundaria, evaluando el c-LDL alcanzado, tolerabilidad del tratamiento, cumplimiento y conocimiento sobre la enfermedad y terapias. La terapia hipolipemiante debe ser escalada si no se alcanzan los objetivos. En pacientes con intolerancia conocida a las estatinas, debe reanudarse el tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatinas, combinada con ezetimiba y un iPCSK9. Si un iPCSK9 no está disponible, el ácido bempedoico puede ser una alternativa. En caso de recurrencia de síntomas sugerentes de intolerancia recurrente a las estatinas, se debe intentar un nuevo desafío con una estatinas alternativa. En pacientes a los que se les haya prescrito un iPCSK9 en la fase aguda para lograr rápidamente el objetivo de c-LDL y/o estabilizar la vasculatura coronaria restante, debe considerarse la desescalada de la terapia triple (estatinas de alta intensidad, ezetimiba y iPCSK9) durante el seguimiento.⁶

ACVC = Asociación para la Atención Cardiovascular Aguda; c-LDL = Colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CV = Cardiovascular; DAI = Arteria descendente anterior izquierda; EAC = Enfermedad arterial coronaria; EAPC = Asociación Europea de Cardiología Preventiva; EAS = Sociedad Europea de Aterosclerosis; ESC = Sociedad Europea de Cardiología; HF = Hipercolesterolemia familiar; HbA1c = Hemoglobina glucosilada; iPCSK9 = Inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9; ICP = Intervención coronaria percutánea; IAM = Infarto agudo de miocardio; IAMCEST = Infarto de miocardio con elevación del ST; IMC = Índice de masa corporal; IM = Infarto de miocardio; MAR = Muy alto riesgo; PA = Presión arterial; SCA = Síndrome coronario agudo; LLT = Terapia hipolipemiante.