- Artículo
- Fuente: Campus Sanofi
- 29 dic 2023
Ponga en práctica las guías de manejo de la dislipemia para sus pacientes de muy alto riesgo CV
Tras sufrir el primer SCA los pacientes se clasifican como de riesgo CV muy alto.1
Considere un tratamiento más intensivo para alcanzar los objetivos de c-LDL tal y como recomiendan las guías ESC/EAS de 2019.1
Las guías ESC/EAS de 2019 proporcionan recomendaciones nuevas sobre el manejo del paciente que deberían permitir a más médicos reducir de manera eficiente y segura el riesgo CV a través de la reducción de los lípidos.1
Las guías ESC/EAS de 2019 incluyen recomendaciones de tratamiento para pacientes de muy alto riesgo CV1
Las guías ESC/EAS de 2019 recomiendan un tratamiento intensivo, combinado y precoz para reducir el riesgo de eventos CV en los pacientes de muy alto riesgo CV.1
Las guías ESC/EAS de 2019 destacan por primera vez la importancia del tratamiento precoz de los pacientes con SCA con iPCSK9.1,2
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20191
20162
*Objetivo de c-LDL para pacientes clasificados como de muy alto riesgo CV.1
† Las guías EAS/ESC de 2019 recomiendan reevaluar los niveles lipídicos 4 a 6 semanas después del SCA para determinar si se ha obtenido una reducción ≥50 % desde el valor basal y se han alcanzado los niveles objetivo de c-LDL <55 mg/ dL. Si tras 4-6 semanas con la dosis máxima tolerada de estatinas no se alcanza el objetivo de c-LDL, se recomienda combinar con ezetimiba. Si tras 4-6 semanas con la dosis máxima tolerada de estatinas y ezetimiba, no se alcanza el objetivo de c-LDL, se recomienda añadir un iPCSK9.1
‡ Clase I = evidencia o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento determinado es beneficioso, útil, eficaz. Clase ll = evidencia contradictoria o divergencia de opiniones sobre la utilidad/eficacia del tratamiento o procedimiento. La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.1
¥ Nivel A = datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis. Nivel B = datos derivados de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Nivel C = consenso de opinión de los expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros.1
Tratar de forma INTENSIVA
Las guías ESC/EAS de 2019 han rebajado el objetivo de c-LDL a <55 mg/dL en pacientes con riesgo CV muy alto1,2
Tratar en combinación
La intensificación precoz con THL en combinación en pacientes con riesgo CV muy alto después de sufrir un SCA mostró una mejora de los resultados clínicos3-6
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CRONOLOGÍA |
MACE3-5*†‡ |
MORTALIDAD |
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PROVE-IT3* Estatinoterapia de alta intensidad vs. estatinoterapia estándar N = 4.162) | En los 10 días siguientes |
RRR del 16% (Estatinas de alta intensidad 22,4 % vs. estatinas estándar 26,3 % a los 2 años: HR 0,84 (IC del 95 % 0,74:0,95) P= 0.005 |
RRR del 28% (Estatinas de alta intensidad 2.2 % vs. estatinas estándar 3.2 % a los 2 años: HR 0,72 (IC del 95 % 0,48,1,04) P=007 |
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Reducción adicional con terapia combinada | |||
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IMPROVE-IT4† Ezetimiba vs. placebo añadido a las estatinas de alta intensidad (N=18.144) |
En los 10 días siguientes |
RRR del 6% (Ezetimiba 32,7 % vs. placebo 34,7 % a los 7 años: HR O,94 (IC del 95 % 0,89,0,99) P= 0,016 |
RRR del 1% (Ezetimiba 15,4 % vs. placebo 15,3 % a los 7 años: HR 0,99 (IC del 95 % 091.1,07) p=078 |
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ODYSSEY OUTCOMES5‡ iPCSK9 alirocumab vs. placebo Añadido a la dosis máxima tolerada de estatinas (N = 18.924) | Mediana 2, 6 meses |
RRR del 15% (Alirocumab 9,5% vs. placebo 11.1% a los 2.8 años: HR 0,85 (IC del 95% 0,78, 0,93) P<0.001 |
RRR del 15% (Alirocumab 3,5% vs. placebo 4,1% a los 2,8 años; HR 0.85 (IC del 95% 0:73.0,98) P nominal=0.026¥ |
Por diferencias en el diseño de los estudios, las características basales y otros factores, no se deben comparar los datos de los estudios clínicos presentados.
*PROVE-IT fue un estudio controlado aleatorizado de no inferioridad que evaluó el criterio de valoración principal compuesto de repetición de MACE ( compuesto de fallecimiento, IM, angina inestable con hospitalización, revascularización con ICP o bypass coronario e ictus) a los 2 años en 4:162 adultos que recibieron al azar estatinas estándar ( 40 mg de pravastatina) o estatinas de alta intensidad (80 mg de atorvastatina) en los 10 días siguientes a su hospitalización tras sufrir un SCA (angina inestable de alto riesgo o I M agudo).
† lMPROVE-IT fue un estudio controlado aleatorizado que evaluó el criterio de valoración principal compuesto de MACE (compuesto de IM agudo, angina inestable con hospitalización, revascularización coronaria (al menos 30 días después de la aleatorización) o ictus no mortal) a los 7 años en 18.144 adultos de >50 años de edad a los que se había administrado al azar placebo o 10 mg de ezetimiba además de 40 mg de simvastatina en los 10 días siguientes a su hospitalización tras sufrir un SCA (angina inestable de alto riesgo o IM agudo).
‡ ODYSSEY OUTCOMES fue un estudio controlado aleatorizado que evaluó el criterio de valoración principal compuesto de MACE (fallecimiento por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no mortal, ictus isquémico mortal o no mortal o angina inestable con hospitalización) a los 4 años en 18.924 adultos >40 años de edad a los que se había administrado al azar placebo o alirocumab además de la dosis máxima tolerada de estatinas entre 1 y12 meses tras sufrir un IM agudo (angina inestable o IM agudo).
¥ En el estudio ODYSSEY OUTCOMES, la reducción de la mortalidad por cualquier causa alcanzó significación nominal debido a las pruebas jerárquicas empleadas.
Información sobre seguridad
vs. estatinoterapia estándar (N = 4.162)
La suspensión del tratamiento debido a algún evento adverso, preferencia del paciente o por otras razones (al año o 2 años), el cambio en la dosis o la suspensión del estudio no fueron estadísticamente diferentes entre el tratamiento con estatinas estándar y los grupos que recibieron estatinas de alta intensidad. Los porcentajes de pacientes con niveles elevados de alanina aminotransferasa y que superaban más de tres veces el límite superior de la normalidad fueron 1,1 % en el grupo tratado con estatinas estándar y 3,3 % en el que recibió estatinas de alta intensidad (P <0,001).3
vs. estatinoterapia estándar (N = 4.162)
La suspensión del tratamiento debido a algún evento adverso, preferencia del paciente o por otras razones (al año o 2 años), el cambio en la dosis o la suspensión del estudio no fueron estadísticamente diferentes entre el tratamiento con estatinas estándar y los grupos que recibieron estatinas de alta intensidad. Los porcentajes de pacientes con niveles elevados de alanina aminotransferasa y que superaban más de tres veces el límite superior de la normalidad fueron 1,1 % en el grupo tratado con estatinas estándar y 3,3 % en el que recibió estatinas de alta intensidad (P <0,001).3
Reducción adicional con terapia combinada
añadido a las estatinas de alta intensidad
(N=18.144)
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al porcentaje de pacientes con niveles elevados de alanina aminotransferasa y que superaban más de tres veces el límite superior de la normalidad las tasas de eventos adversos relacionados con la vesícula biliar, colecistectomía, eventos adversos relacionados con los músculos o recién diagnosticados de cáncer, recidivantes o que empeoraran.
La interrupción de la medicación del estudio debida a algún evento adverso se produjo en el 10,1 % de los pacientes del grupo de estatinas de alta intensidad + placebo y en el 10,6 % de los pacientes del grupo de estatinas de alta intensidad+ ezetimiba.4
vs. placebo
añadido a las dosis máxima tolerada de estatina (N=18.924)
El perfil de seguridad de ODYSSEY OUTCOMES fue similar al perfil de seguridad general descrito en los estudios controlados de fase 3.7 La única reacción adversa que se observó con mayor incidencia en el estudio ODYSSEY OUTCOMES respecto al placebo fue la reacción en el lugar de la inyección (3,8 % en el grupo que recibió alirocumab vs. 2,1 % en el grupo que recibió placebo; P <0,001).5
añadido a las estatinas de alta intensidad
(N=18.144)
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al porcentaje de pacientes con niveles elevados de alanina aminotransferasa y que superaban más de tres veces el límite superior de la normalidad las tasas de eventos adversos relacionados con la vesícula biliar, colecistectomía, eventos adversos relacionados con los músculos o recién diagnosticados de cáncer, recidivantes o que empeoraran.
La interrupción de la medicación del estudio debida a algún evento adverso se produjo en el 10,1 % de los pacientes del grupo de estatinas de alta intensidad + placebo y en el 10,6 % de los pacientes del grupo de estatinas de alta intensidad+ ezetimiba.4
vs. placebo
añadido a las dosis máxima tolerada de estatina (N=18.924)
El perfil de seguridad de ODYSSEY OUTCOMES fue similar al perfil de seguridad general descrito en los estudios controlados de fase 3.7 La única reacción adversa que se observó con mayor incidencia en el estudio ODYSSEY OUTCOMES respecto al placebo fue la reacción en el lugar de la inyección (3,8 % en el grupo que recibió alirocumab vs. 2,1 % en el grupo que recibió placebo; P <0,001).5
Empezar PRONTO
Tras sufrir el primer SCA, los pacientes corren un riesgo inmediato de sufrir otro evento CV si no consiguen controlar el c-LDL rápidamente8
De los eventos CV recurrentes que acontecen en el primer año tras sufrir un IM se producen en los primeros 6 meses8
(tasa acumulada de IM, ictus y fallecimiento por causas CV del 13,3 % y 18,3 % a los 6 y 12 meses respectivamente)8
Maneje el riesgo inmediato en sus pacientes
que hayan sufrido un SCA
Análisis post hoc del estudio ODYSSEY OUTCOMES:
Reducción del riesgo relativo de MACE y mortalidad por cualquier causa con alirocumab vs. placebo en pacientes que han sufrido por primera vez o de forma recurrente un SCA‡¥9
| Pacientes que han sufrido un SCA por primera vez n = 15291 | Pacientes con un SCA Recurrente n = 3633 | ||
|
La mediana de tiempo hasta la aleatoriedad fue de 2,6 meses9 | |||
| MACE alirocumab vs. placebo Añadido a la dosis máxima tolerada de estatinas |
RRR del 18%7,4% vs. 8,9 % respectivamente; HR 0,82 (IC del 95% 0,73, 0,92) |
RRR del 10%18,6% vs. 20,5 % respectivamente; HR 0,90 (IC del 95% 0,78, 1,05) | P Interacción = 0,34 |
| MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA alirocumab vs. placebo Añadido a la dosis máxima tolerada de estatinas |
RRR del 13%3,0% vs. 3,4 % respectivamente; HR 0,87 (IC del 95% 0,72, 1,05) |
RRR del 16%6,0% vs. 7,4 % respectivamente; HR 0,84 (IC del 95% 0,64, 1,08) | P Interacción = 0,81 |
Adaptado de Landmesser U, et al 202010
La mediana de c-LDL basal fue de 89 mg/dL
(rango intercuartico 73 - 104)10
Un análisis post hoc del estudio ODYSSEY OUTCOMES examinó cuántos pacientes con SCA reciente lograron el objetivo de c-LDL de las guías ECS/EAS 2019 al combinar la dosis máxima tolerada de estatinas con el uso de ezetimiba o alirocumab10
Proporción de pacientes previamente no controlados con la dosis máxima tolerada de estatinas ezetimiba o alirocumab que alcanzaron los objetivos actuales de c-LDL$10
‡ ODYSSEY OUTCOMES fue un estudio aleatorizado, con doble ciego de fase 3, controlado con placebo en el que participaron aproximadamente 19.000 pacientes que sufrieron un IM o angina inestable 1 a 12 meses antes de la aleatorización (mediana de tiempo de 2,6 meses después del evento índice hasta la aleatorización). Los pacientes aleatorizados tenían un c-LDL ≥70 mg/dL o colesterol no-HDL ≥100 mg/dL, o ApoB ≥80 mg/dL. ~90 % tomaba estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40 u 80 mg/día o rosuvastatina 20 o 40 mg/día). Terapia de base: ~96 % aspirina; ~88 % inhibidor de P2Y12; ~ 85 % betabloqueante; ~78 % IECA/ARA II.5
¥ Chiang et al. (2021) realizaron este análisis preespecificado del ensayo ODYSSEY OUTCOMES para determinar si un historial previo de IM influía en el riesgo de MACE después de un SCA y cuál el efecto del tratamiento con alirocumab sobre ese riesgo.9
El 95% de los pacientes alcanzó el objetivo actual de c-LDL de <55mg/dL con un IPCSK9 además de las dosis máxima tolerada de estatinas10
¿Conoce la estrategia 556?15
La estrategia 556, liderada por Sanofi en el consenso “Strike Early Strike Strong”, persigue que todos los pacientes que han sufrido un SCA alcancen el objetivo de c-LDL < 55 mg/dL como mucho en 6 semanas.
Para abordar esta misma situación, la ACVC* propone una serie de medidas en el momento agudo de la enfermedad, para conseguir que los pacientes post-SCA reciban el tratamiento hipolipemiante optimizado lo antes posible. El Dr. Alessandro Sionis, firmante del consenso Strike Early Strike Strong, la explica aquí.
En los primeros
Después de un SCA hay una incidencia acumulada de un
de:
- segundo IM
- ictus o
- muerte CV15
Algoritmo de tratamiento
En la fase temprana posterior a un SCA, parece razonable dar el alta a todos los pacientes tras un SCA con una combinación de una estatina de alta intensidad y ezetimiba15.
El inicio del tratamiento con iPCSK9 podría ser especialmente beneficioso en el contexto de un SCA. La alta tasa de consecución del objetivo de c-LDL hace este enfoque atractivo, especialmente en la fase inicial tras un SCA15.
Conoce el algoritmo de tratamiento que se plantea en el consenso de la SEC a continuación
ACS-EuroPath: una iniciativa para avanzar en el control de las dislipemias
ACS-EuroPath es una iniciativa implementada a nivel europea que propone avanzar en el control de las dislipemias después de un síndrome coronario agudo facilitando a través del análisis de las principales áreas de mejora y la identificación de posibles solucione.12,13
Conocer la iniciativa ACS EuroPath
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Praluent 75 mg pluma precargada, envase de 2 plumas precargadas (CN: 708030.5) P.V.P.: 463,06 €. Medicamento sujeto a prescripción médica.Dispensación hospitalaria.
Praluent 150 mg pluma precargada, envase de 2 plumas precargadas (CN: 708035.0) P.V.P.: 463,06 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Dispensación hospitalaria.
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Ver ficha técnica Praluent 75mg
ACVC: Association for Acute CardioVascular Care. Al = angina inestable. ApoB: apolipoproteína B. ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II. c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad. CV: cardiovascular. ECS: Sociedad Europea de Cardiología. EAS: Sociedad Europea de Aterosclerosis. HR: hazard ratio. IC: intervalo de confianza. IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. IM: infarto de miocardio. iPCSK9: inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina9. MACE: eventos CV adversos mayores. THL = terapia hipolipemiante. RRA: reducción del riesgo absoluto. RRR: reducción del riesgo relativo. SCA: síndrome coronario agudo.
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 4:111-188.
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