- Artículo
- Fuente: Campus Sanofi
- 25 jul 2024
Caso clínico: Ostedistrofia renal, una entidad en cambio
Introducción
Se presenta el caso de un paciente de 70 años en programa de hemodiálisis periódica (HD) con los siguientes antecedentes:
Hipertensión arterial con retinopatía hipertensiva Grado III, diabetes mellitus (DM) tipo II diagnosticada en 2003, dislipemia, cardiopatía isquémica tipo ángor en 1993, infarto agudo de miocardio en 2019, accidente isquemico transitorio en 2020 y síndrome depresivo recurrente. Enfermedad renal crónica (ERC) con proteinuria nefrótica, secundaria a nefroangioesclerosis más DM. Inicio de HD 13-4-21 por fístula arteriovenosa.
En tratamiento con doxazosina, lamotrigina, clopidogrel, atorvastatina, bisoprolol, manidipino, lorazepam, linagliptina, repaglinida, nitratos, eritropoyetina, hierro endovenoso, ácido fólico, carbonato cálcico 1500 mg diarios y calcifediol 0,266 mg al mes.
El paciente había presentado cuadro de diarrea y malestar abdominal por lo que se le retiraron los captores de fósforo no cálcicos y se inició tratamiento con carbonato cálcico por discreta hipocalcemia e hiperfosforemia con aceptable tolerancia del paciente.
Analítica al inicio del tratamiento Ca:2,1 mmol/L, P: 2,20 mmol/L, PTH:166 pg/mL, 25OH vitamina D: 31,3 ng/mL, fosfatasa alcalina: 76 U/L (40-130), proteínas totales, albúmina dentro de límites normales.
A los seis meses presentó una fractura de la rama isquiopubiana izquierda tras una caída. En la analítica previa presentaba Ca:2,4 mmol/L, P:1,9 mmol/L, PTH: 70 pg/mL, 25 OH vitamina D: 18 ng/mL, fosfatasa alcalina 60 U/L.
Ante el descenso de la PTH se suspende el carbonato cálcico y se inicia tratamiento con sevelamer inicialmente con 1,2 gramos comida y cena, y ante la buena tolerancia se aumenta posteriormente dosis.
En la analítica de control tres meses más tarde Ca: 2,16 mmol/L, P: 1,5 mmol/L, PTH: 154 pg/mL, fosfatasa alcalina 90 U/L.
Discusión
Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral que acontecen a los pacientes con ERC estadios 3 a 5D se asocian con pérdida ósea y fracturas, calcificaciones vasculares, enfermedad cardiovascular e incremento de la mortalidad1. Actualmente existe un cambio en el paradigma de la osteodistrofia renal en paciente con ERC, con mayor porcentaje de bajo remodelado.
En un estudio realizado por Sprague y col.2 donde se realizaron 492 biopsias óseas de pacientes en diálisis, fundamentalmente en HD, de 4 países diferentes (Brasil, Portugal, Turquía y Venezuela), clasificaron el remodelado óseo por histomorfometría observando cómo el 59% de los pacientes tenían un remodelado bajo, 24% normal y 17% alto. La edad media de los pacientes era de 49 años y solo el 9% eran diabéticos. El 77% tomaban captores cálcicos, el 29% vitamina D y el 8% Sevelamer. Ninguno tomaba carbonato de lantano ni calcimiméticos.
Resultados similares se habían obtenido en el estudio previo de Malluche y col. 3 que evaluaron 630 biopsias óseas en pacientes en diálisis americanos y con similar porcentaje (58% de pacientes con bajo remodelado, comparado con 24% de alto remodelado). La edad media era de 55 años, 23% eran diabéticos, el 66% tomaban captores cálcicos y el 17% tratamiento con vitamina D activa.
La PTH hoy por hoy sigue siendo el parámetro analítico más útil a la hora de evaluar el remodelado óseo y de discriminar formas de alto y bajo remodelado2. La fosfatasa alcalina ósea o el P1nP también podrían ser de utilidad.
La biopsia ósea todavía se considera el patrón oro para el diagnóstico de osteodistrofia renal ya que permite medir parámetros estáticos y dinámicos de remodelado óseo y es el único método para evaluar la mineralización y permite el análisis tanto de hueso cortical como trabecular. Sin embargo, es una técnica cruenta y se ha ido abandonando su uso, porque además hay pocos centros en los que se haga análisis cuantitativos de histomorfometría ósea. Aún así, se podría valorar en algunas situaciones (tabla 1)4.
Indicaciones para la realización de biopsia ósea
Tabla 1.
1. Dolor óseo grave e incapacitante
2. Fracturas por fragilidad (más de dos fracturas) de etiología no clara.
3. Valorar si hay dudas antes del tratamiento de osteoporosis.
4. Valorar antes de la realización de una paratiroidectomía.
5. Rápida progresión de calcificaciones vasculares en un paciente joven.
La presencia de bajo remodelado óseo tiene gran importancia clínica, no solo desde un punto de vista del hueso. Los pacientes presentan una homeostasis del calcio anormal y se ha mostrado que se asocia con progresión de calcificación coronaria5. Además, un volumen óseo más mineralizado se ha asociado con una menor calcificación vascular determinada por radiología simple6 y podría sugerir que tendría un papel el hueso para la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes en HD.
En nuestro país el 60% de los pacientes incidentes en diálisis tienen 65 años o más7 siendo la causa principal la DM (26%). Dos factores claves para el aumento de la proporción de pacientes con formas de osteodistrofia renal de bajo remodelado8, junto con la toma de captores cálcicos o dosis altas de vitamina D activa.
En este sentido, la última actualización de las guías KDIGO del 2017 sigue manteniendo las recomendaciones de restringir la dosis de captores cálcicos estadio 3a-5D (grado de recomendación 2B).
Figura 1: Fractura de rama isquiopubiana izquierda.
Conclusiones
En pacientes con ERC y como el caso que nos ocupa, en HD, el control de los parámetros del metabolismo óseo es fundamental, intentando mantener la PTH, calcio y fósforo dentro del rango recomendado, evitando uso de captores cálcicos y dosis altas de formas activas de vitamina D de cara a evitar no solo las fracturas, tanto en el caso de las formas de alto remodelado como de bajo remodelado, sino también el aumento de las calcificaciones vasculares con el impacto que conlleva en morbi-mortalidad.
Autora
Dra. Minerva Rodríguez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias
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Referencias
1. London GM, Marty C, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, de Vernejoul MC. Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15 (7):1943-51
2. Sprague SM, Bellorin-Font E, Jorgetti V, et al. Diagnostic Accuracy of Bone Turnover Markers and Bone Histology in Patients With CKD Treated by Dialysis. AJKD 2016;67(4):559-566.
3. Malluche HH, Mawad HW, Monier-Faugere MC. Renal osteodystrophy in the first decade of the new millennium: análisis of 630 bone biopsies in black and white patients. J Bone Miner Res. 2011;26(6):1368-1376
4. Ferreira AC, Cohen-Solal M, D'Haese PC, Ferreira A; European Renal Osteodystrophy (EUROD), an initiative of the CKD-MBD working group of the ERA-EDTA. The Role of Bone Biopsy in the Management of CKD-MBD. Calcif Tissue Int. 2021;108(4):528-538.
5. Barreto DV, Barreto Fde C, Carvalho AB, Cuppari L, Draibe SA, Dalboni MA et al. Association of changes in bone remodeling and coronary calcification in hemodialysis patients: a prospective study. Am J Kidney Dis 2008; 52(6): 1139±50
6. Adragao T, Ferreira A, Frazao JM, Papoila AL, Pinto I, Monier-Faugere MC, Malluche HH. Higher mineralized bone volume is associated with a lower plain X-Ray vascular calcification score in hemodialysis patients. PLoS One. 2017 Jul 7;12(7):e0179868
7. Registro Español de Enfermos Renales (REER): Informe 2020 – datos preliminares, Congreso SEN 2021
8. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what's changed and why it matters. Kidney Int. Jul;92(1):26-36
MAT-ES-2402095-V.1-Junio 2024