¿Es superior la monoterapia con clopidogrel al ácido acetilsalicílico para la prevención secundaria del ictus isquémico?

Mensajes clave

En pacientes con un ictus isquémico reciente, la monoterapia con clopidogrel redujo significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares graves (CCCG), ictus recurrente y episodios hemorrágicos en comparación con el ácido acetilsalicílico.

El tratamiento antiagregante plaquetario con clopidogrel en monoterapia podría ser superior al ácido acetilsalicílico para la prevención secundaria del ictus isquémico.

¿Por qué es importante?

Las guías actuales recomiendan el tratamiento antiagregante plaquetario con ácido acetilsalicílico en pacientes con ictus isquémico.

Otras opciones aprobadas de tratamiento antiagregante plaquetario como el clopidogrel, el ácido acetilsalicílico/dipiridamol y la ticlopidina han demostrado ser eficaces y seguras para la prevención secundaria en esta población de pacientes; sin embargo, todavía no se ha establecido claramente la seguridad y la eficacia relativas entre estos fármacos.

En pacientes con ictus leve o accidente isquémico transitorio, el tratamiento antiagregante plaquetario doble con clopidogrel y ácido acetilsalicílico se ha comparado con ácido acetilsalicílico en monoterapia. Sin embargo, los datos sobre la eficacia y la seguridad relativas del clopidogrel y del ácido acetilsalicílico en monoterapia en pacientes con ictus isquémico reciente son limitados.

Diseño del estudio

• En este metanálisis y revisión sistemática se evaluaron un ensayo clínico aleatorizado y cuatro estudios observacionales que compararon el clopidogrel con el ácido acetilsalicílico en monoterapia para la prevención secundaria del ictus.
• En total, se incluyó a 29 357 pacientes (media de edad, 64,577,6 años) con ictus isquémico reciente en los 12 meses anteriores.
• De ellos, 14 293 recibieron clopidogrel y 15 064, ácido acetilsalicílico.
• Las dosis diarias medias de clopidogrel y de ácido acetilsalicílico fueron ~ 75 mg/día y 102325 mg/día, respectivamente.
• Criterios de valoración de la eficacia: ictus recurrente de cualquier tipo, ictus isquémico recurrente, CCCG y mortalidad por cualquier causa.
• Criterios de valoración de la seguridad: todos los episodios hemorrágicos notificados (hemorragia intracraneal y hemorragia gastrointestinal).
• Las CCCG se definieron como un criterio de valoración compuesto (dos o más) de ictus recurrente, infarto de miocardio, angina inestable, revascularización coronaria, rotura de un aneurisma aórtico, arteriopatía periférica, muerte por causas vasculares y muerte súbita.
• Intervalo de seguimiento individual del estudio: 15 años.
• Financiación: Sanofi.

Resultados clave

• El clopidogrel redujo significativamente el riesgo de los criterios de valoración de la eficacia en comparación con el ácido acetilsalicílico: o CCCG: razón de riesgos (riesgo relativo (RR)), 0,77; IC 95 %, 0,630,95; I 2 = 81,3 %; o ictus de cualquier tipo, isquémico o hemorrágico: RR, 0,76; IC 95 %, 0,580,99; I 2 = 76,5 %; e o ictus isquémico recurrente: RR, 0,72; IC 95 %, 0,550,94; I 2 = 87,09 %.
• El riesgo de hemorragia disminuyó significativamente con el clopidogrel en comparación con el ácido acetilsalicílico (RR, 0,57; IC 95 %, 0,450,74; I 2 = 0,00 %).
• No se observaron diferencias en la tasa de mortalidad por cualquier causa entre los dos grupos (RR, 1,00; IC 95 %, 0,741,35; I 2 = 73,1 %).
• El análisis de la sensibilidad proporcionó resultados similares para las CCCG (RR, 0,72; IC 95 %, 0,470,78).

Limitaciones

• En esta revisión se incluyeron pocos estudios.
• Los resultados se basaron en gran medida en datos observacionales retrospectivos.
• En varios estudios se presentaron criterios de valoración compuestos como criterio principal de valoración debido a que el tamaño de la muestra era menor.
• Las definiciones de CCCG e ictus recurrente se asemejaban estrechamente con las definiciones de los estudios incluidos.
• Sigue sin explicarse la heterogeneidad entre estudios.
• No se compararon los episodios hemorrágicos en función de su gravedad.
• Los episodios hemorrágicos notificados con clopidogrel podrían no ser ciertos.
• Los factores de confusión no medidos podrían haber afectado a las estimaciones del efecto.

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