Caso clínico: Post-SCA en paciente con eventos isquémicos recurrentes

Descripción y antecedentes del paciente

Se trata de un paciente varón de 52 años, con dislipemia e hipertensión arterial.

Paciente con cardiopatía isquémica

El paciente sufre de cardiopatía isquémica que fue detectada en 2004 con un primer evento isquémico.

2004: Infarto agudo de miocardio anterior

• Oclusión trombótica de arteria coronaria descendente anterior.
• Angioplastia primaria: implante de stent en arteria descendente anterior.

2011: Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

• Lesión trombótica en arteria descendente posterior.
• Aspiración de trombo en arteria descendente posterior.

2019: Infarto agudo de miocardio inferior, muerte súbita recuperada

• Oclusión trombótica de coronaria derecha proximal.
• Angioplastia primaria: implante de 2 stents en coronaria derecha.
• Árbol coronario muy ectásico y con aneurismas.
• Ecocardio: fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
• Estudio de trombofilia: negativo.
• Posible síndrome de Kawasaki.

Descarga el caso clínico para conocer los detalles de la enfermedad, los tratamientos elegidos y sus resultados, junto con las conclusiones finales del estudio.

Tratamiento al alta en 2019

AAS 100 mg
Ticagrelor 60 mg/12h
Bisoprolol 2.5 mg
Omeprazol 20 mg
Rosuvastatina/Ezetimibe 20/10 mg 

Enfermedad actual

• Dolor opresivo centrotorácico
• ECG:
  • Bradicardia sinusal, onda de necrosis inferior (III y AVF) con onda de isquemia subepicárdica en III y AVF y en V5-V6 de menor voltaje.
  • Sin cambios en ECG seriados.
• Elevación de troponina
• Diagnóstico: IAMSEST 

IAMSET
Coronariografía:

2 stents ADA distal y diagonal

¿Qué riesgo CV presenta y cuál es el objetivo de c-LDL de este paciente?

Perfil lipídico:

• c-LDL 111 mg/dL
• Apolipoproteína B 173 mg/dL
• Lipoproteína (a) 106 mg/dL 

En el caso de los pacientes con enfermedad CV aterosclerótica (ASCVD) que experimentan un segundo evento cardiovascular dentro de los 2 años siguientes (no necesariamente del mismo tipo que el primero) mientras están recibiendo un tratamiento basado en estatinas a dosis máximas toleradas, podría considerarse establecer un objetivo de c-LDL <1,0 mmol/l (<40 mg/dl).

Por lo tanto el tratamiento hipolipemiante considerado más adecuado al alta es un tratamiento hipolipemiante de máxima intensidad para alcanzar un objetivo tan estricto.

• AAC 100 mg
• Ticagrelor 90 mg
• Bisoprolol 2,5 mg
• Omeprazol 20 mg
• Rosuvastatina/ezetimiba 20/10 mg 

En combinación con Alirocumab 300 mg mensual

Resultados del Estudio Odyssey Choice I

• Resultados con estatinas concomitantes:

Alirocumab 300 mg mensual mostró reducciones estadísticamente significativas del c-LDL. Además, se observaron efectos beneficiosos en todos los parámetros lipídicos secundarios en la semana 24, con fuertes reducciones de Lp(a).*

*Resultados en otros parámetros lipídicos:
Cambio medio de Lp(a) en semana 24 → - 19,3% en pacientes con alirocumab 300mg Q4W frente a 9,7%con placebo (p<0,0001)
Cambio medio de apoB en semana 24 → - 45,1% en pacientes con alirocumab 300mg Q4W frente a 3,1%con placebo (p<0,0001)

¿Cuándo deberíamos iniciar el tratamiento con Alirocumab?

ODYSSEY OUTCOMES - SUBANÁLISIS PRIMEROS EVENTOS / TOTALES

El número total de eventos CV no mortales y de muertes que previno el tratamiento con alirocumab fue del doble que el de primeros eventos evitados a lo largo de una mediana de seguimiento de 2,8 años en pacientes con SCA.

Cuanto antes alcancemos los objetivos de c-LDL, mejor.

Evolución 1 mes después

• Clínicamente estable
• Asintomático
• Perfil lipídico: c-LDL 111 mg/dL → 28 mg/dL

Mensajes finales

• Los individuos con ECVA son de muy alto RCV, sus objetivos de c-LDL son: < 55 mg/dL con una ↓ 50% respecto al c-LDL basal. En aquellos con eventos recurrentes en un intervalo de < 2 años, se puede considerar un objetivo de < 40 mg/ dL.
• El empleo de estatinas de alta intensidad asociadas a ezetimibe en pacientes de alto y muy alto RCV facilitará la consecución de los estrictos objetivos de control lipídicos propuestos, pero a veces no es suficiente.
• Es necesario optimizar el tratamiento para conseguir los objetivos de control marcados.
• Cuanto antes alcancemos los objetivos de c-LDL, mejor.
• El empleo de alirocumab 300 mg mensual es una opción de administración cómoda del iPCSK9 y permite una reducción del c-LDL de alrededor de un ≈55-60%, que facilitará la consecución de los estrictos objetivos de control lipídico.

Descarga el caso clínico para conocer el tratamiento considerado más adecuado, los objetivos de control del c-LDL según el riesgo cardiovascular y las conclusiones del estudio.