Trasplante renal de donante vivo

Trasplante renal de donante vivo

El trasplante renal y en concreto, el trasplante renal de donante vivo (TRDV) es la terapia renal sustitutiva de elección en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada debido a sus importantes beneficios. En primer lugar, la supervivencia tanto del paciente como del injerto es superior a la del TR de donante cadáver (TRDC) y, por otra parte, supone la opción más costo-eficiente^1-3. En España, en los últimos años la contribución del TRDV es aproximadamente un 10% del total de trasplantes que se realiza, aunque desde 2014 estamos apreciando un descenso progresivo, motivado, en parte, por un mayor uso de donantes en asistolia controlada^2,4.

Asimismo, la incidencia de rechazo agudo parece inferior en los receptores de TRDV que en los receptores de TRDC, debido a un menor tiempo de isquemia fría y mayor compatibilidad entre donante y receptor, lo que es de especial interés en pacientes altamente sensibilizados^5,6. Sin embargo, la evidencia actual sobre la inmunosupresión en receptores de TRDV es escasa, por lo que las recomendaciones indican que el tratamiento inmunosupresor de inducción y mantenimiento debe regirse por criterios similares a los considerados en el donante fallecido¹.

En líneas generales, se aconseja el uso de terapia de inducción ya que reduce la tasa de rechazo agudo. En pacientes de riesgo inmunológico estándar lo habitual es el empleo de basiliximab por su mayor perfil de seguridad. Por otra parte, en pacientes de alto riesgo inmunológico, la recomendación es el uso de timoglobulina debido a su superioridad en la prevención del rechazo agudo frente a basiliximab y placebo^1,7. Recientemente hemos participado en una revisión sistemática y metaanálisis sobre el impacto de las diferentes terapias de inducción, concluyendo que la timoglobulina reduce el riesgo de rechazo agudo en pacientes de alto riesgo inmunológico, incluidos los receptores de TRDV⁸. Los criterios para considerar pacientes de alto riesgo de padecer un rechazo según las últimas guías KDIGO se encuentran en la Tabla 1⁹.

Tabla 1. Pacientes de alto riesgo de padecer un rechazo*
* El paciente debe cumplir al menos una de las condiciones listadas.

Pese a estos beneficios de la timoglobulina, sabemos que su uso se relaciona con mayor riesgo de infecciones y de neoplasias⁸, por lo que es necesario individualizar su uso y realizar una estrecha monitorización en estos pacientes. Aunque puede variar entre centros, la pauta mayormente empleada en la inducción con timoglobulina es de 5 dosis, de 1-1.25 mg/Kg/día, cuyo ajuste se hace según recuento de leucocitos, linfocitos y plaquetas^1,7. Sin embargo, la tendencia actual es reducir la dosis de timoglobulina (≤4,5 mg/kg), ya que se ha observado que esta pauta es tan eficaz como dosis más altas en lo que respecta a los resultados primarios del injerto renal a la vez que parece disminuir los efectos adversos⁸.

En los últimos años hemos asistido a un aumento de pacientes altamente sensibilizados (PRA >90%) que reciben un TRDV, especialmente de donante cruzado (1.6% vs.0.8%) (10). Este cambio en el perfil del receptor, cada vez de mayor riesgo inmunológico y que por tanto, precisará tratamiento con timoglobulina, hace necesario conocer las indicaciones de su uso, ajuste de dosis y sus potenciales efectos adversos.