Fatiga y efectos cognitivos de la PTI

La púrpura trombocitopenia inmune (PTI), una enfermedad caracterizada principalmente por una trombocitopenia marcada, también puede presentarse con manifestaciones adicionales, como un aumento de la fatiga y dificultades cognitivas.^1-5 En los pacientes con PTI que padecen fatiga grave, esta suele persistir y resultar debilitante a lo largo de toda la evolución de la enfermedad, lo que afecta significativamente a su calidad de vida.³

Históricamente, la atención de la PTI se ha centrado en prevenir las hemorragias graves; sin embargo, la fatiga es con frecuencia el síntoma principal que los pacientes desean resolver.³ Como resultado, la fatiga en la PTI se ha convertido en un tema clave para los médicos e investigadores, con la hipótesis emergente de que un tratamiento integral puede ayudar a abordar los factores multifactoriales que provocan la fatiga en cada paciente.³ Este artículo analizará la fatiga, así como otras repercusiones de la PTI, como una faceta poco reconocida de la enfermedad que tiene un impacto significativo en la vida cotidiana de los pacientes.^1-5

La PTI y la fatiga

La fatiga en la PTI es un problema generalizado: casi el 50 % de los pacientes con PTI la identifica como el síntoma que más desean que se resuelva³ y dos tercios de los médicos (66 %) señala que la fatiga afecta de manera significativa a la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de sus pacientes^.6

Los datos de la Encuesta sobre el Impacto Mundial de la PTI (I-WISh) ilustran la magnitud del problema⁶:

• El 85 % de los pacientes refiere una disminución de los niveles de energía debido a su enfermedad
• El 75 % de los pacientes refiere una capacidad limitada para realizar las tareas cotidianas
• El 73 % de los pacientes refiere dificultades para concentrarse

Se observa fatiga grave en el 22-58 % de la población de pacientes; con frecuencia persiste a lo largo de la evolución de la enfermedad y altera sustancialmente la vida de los pacientes^.3 La gravedad de este síntoma puede acarrear importantes consecuencias sociales y económicas, como el absentismo laboral o escolar de los pacientes^.2

Aunque los médicos reconocen la fatiga como un síntoma de la enfermedad, tradicionalmente no ha sido un aspecto central del tratamiento, y es posible que los médicos no siempre la atribuyan a la PTI.^1,3 Esta falta de reconocimiento podría extenderse a los propios pacientes, que pueden adaptarse a una calidad de vida crónicamente reducida, percibiendo su agotamiento como su «nueva normalidad» en lugar de como un síntoma tratable.^7,8 
 

Síntomas cognitivos de la PTI

Aunque la PTI se define clásicamente por un recuento de plaquetas y un riesgo de hemorragia, los pacientes suelen referir con frecuencia síntomas cognitivos —entre ellos, déficits de memoria y concentración—, a menudo acompañados de disfunción autonómica.^4,5

En conjunto, estas secuelas de la PTI, menos reconocidas, afectan significativamente a la vida cotidiana de los pacientes y pueden repercutir en el funcionamiento neuropsicológico, tal y como se ha demostrado en otras enfermedades autoinmunes crónicas como el lupus eritematoso sistémico.^5,9 De hecho, el grado de deterioro cognitivo en la PTI puede ser comparable al de un traumatismo craneoencefálico.⁵ Por consiguiente, una faceta importante de la fisiopatología de la PTI puede ser la desregulación del sistema nervioso autónomo^.4,10

Por consiguiente, es probable que los mecanismos del deterioro cognitivo en la PTI sean multifacéticos, y se plantea la hipótesis de que se deben a la inflamación neural aguda, a oclusiones trombóticas de pequeños vasos sanguíneos en el cerebro y a microhemorragias cerebrales.⁵

Microhemorragias cerebrales

Las técnicas de neuroimagen en pacientes con PTI han revelado que algunos de ellos presentan microhemorragias cerebrales (MHC) asintomáticas («ocultas»); en un estudio de Cooper et al.^11,12, estos episodios se detectaron en el 43 % de los pacientes con PTI y recuentos plaquetarios mínimos inferiores a^{30 × 10⁹/L}

El mecanismo de las CMB hace que sus signos característicos puedan observarse mediante técnicas de imagen. Las pequeñas roturas en el revestimiento endotelial de los capilares o de las vénulas poscapilares que se observan en las CMB permiten que los eritrocitos se extravasen al tejido cerebral circundante. Posteriormente, los macrófagos fagocitan estas células sanguíneas que se han escapado y degradan la hemoglobina en hemosiderina para prevenir la neurotoxicidad mediada por el hierro. Estos macrófagos cargados de hemosiderina pueden persistir en el tejido, siendo detectables mediante técnicas de resonancia magnética como pequeños puntos negros bien definidos^.12

Además de su prevalencia potencialmente elevada, el estudio de Cooper et al. también sugiere que no deben pasarse por alto los riesgos de las CMB, ya que pueden ser predictivas de una mayor gravedad de la enfermedad o de una enfermedad refractaria, de hemorragias significativas y de hemorragias en órganos vitales.¹¹ En consecuencia, los enfoques actuales para el tratamiento de la PTI basados únicamente en la sintomatología clínica podrían no proteger adecuadamente a los pacientes frente a hemorragias ocultas del SNC.¹¹

Para complicar aún más la gestión, se sabe que el recuento plaquetario por sí solo no predice de forma fiable el riesgo de episodios hemorrágicos, incluidas las CMB. La calidad de las plaquetas (función), el estado de las paredes vasculares (integridad endotelial) y la inflamación sistémica son ejemplos de factores contribuyentes significativos que probablemente también influyan a la hora de definir el riesgo hemorrágico de cada paciente.¹²

¿Cómo provoca la PTI la fatiga?

A pesar de su prevalencia, los mecanismos biológicos exactos que provocan la fatiga en la PTI no se conocen del todo. Es probable que esté provocada por una compleja combinación de varios factores²:

• Comorbilidades: Los pacientes con PTI pueden presentar enfermedades subyacentes, como el lupus, que se asocian a la fatiga, u otras comorbilidades, como el hipotiroidismo, que contribuyen a la fatiga^.2
• Trombocitopenia: la trombocitopenia puede afectar a múltiples factores que pueden influir indirectamente en el estado de ánimo y los niveles de energía, incluida la participación social^.2
• Fisiopatología y «comportamiento de enfermedad» impulsado por la inflamación: Los investigadores sugieren que las citocinas proinflamatorias desempeñan un papel en la PTI, lo que podría provocar letargo y otros trastornos mentales, similares a los efectos de las respuestas inmunitarias ante las infecciones virales^.2
• Hematomas y hemorragias: pueden provocar una deficiencia de hierro, que se sabe que causa fatiga en las mujeres premenopáusicas. Los hematomas visibles pueden causar vergüenza social, lo que también se ha relacionado con la fatiga.²
• Efectos secundarios de la medicación:
  • Los corticosteroides tienen múltiples efectos secundarios que podrían contribuir a la fatiga, entre ellos trastornos del sueño, diversas reacciones psiquiátricas, retención de líquidos, acné, debilidad muscular, miopatía proximal y susceptibilidad a las infecciones.²
  • Los efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor, como las infecciones y la anemia, también pueden provocar fatiga.²
  • Los agonistas del receptor de la trombopoyetina constituyen un tratamiento relativamente específico y parecen tener menos probabilidades de provocar fatiga que los corticosteroides y el tratamiento inmunosupresor.²

Adaptado de Hill QA, Newland AC. Br J Haematol. 2015;170(2):141-149. © Sociedad Británica de Hematología (BSH).²

Hemorragia intracraneal (HIC) en la PTI

La HIC es una complicación neurológica poco frecuente, pero potencialmente mortal, de la PTI que afecta tanto a pacientes pediátricos como adultos.^13,14 En pacientes con trombocitopenia inmune, los síntomas de la HIC pueden incluir dolores de cabeza, mareos, vómitos persistentes, alteración del estado mental y convulsiones.^15,16

Dada su elevada morbilidad y mortalidad, la HIC exige una toma de decisiones enérgica en la práctica clínica, aunque el tratamiento óptimo —especialmente el tratamiento proactivo— sigue siendo objeto de un intenso debate y resulta complejo.^13,14 Algunos investigadores sostienen que los pacientes con PTI deben estratificarse según su riesgo de desarrollar una HIC, reconociendo el equilibrio que debe alcanzarse para lograr una relación satisfactoria entre el beneficio del tratamiento y las posibles toxicidades.¹⁴

Para agravar aún más los retos del tratamiento, se sabe que la PTI aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos. Aunque resulte paradójico, se han propuesto fundamentos biológicos para la fisiopatología subyacente, y se sabe que el riesgo está asociado a varios factores, entre ellos factores relacionados con el paciente (p. ej., comorbilidades, edad y antecedentes de trombosis), factores relacionados con la enfermedad (p. ej., una mayor proporción de plaquetas más jóvenes y reactivas, y la presencia de micropartículas y citocinas proinflamatorias) y factores relacionados con el tratamiento (p. ej., esplenectomía, agonistas del receptor de la trombopoyetina e inmunoglobulina intravenosa [IgIV]).^17-19

En conjunto, el manejo de la PTI y el riesgo de HIC es complejo y requiere una personalización cuidadosa, así como un equilibrio entre los riesgos y los beneficios del tratamiento.^13,14,18

Reconocer y abordar todas las repercusiones de la PTI

Las consecuencias de la PTI van más allá de los recuentos plaquetarios bajos y el riesgo de hemorragia. Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad, incluida la fatiga debilitante, suelen ser una de las principales preocupaciones y cargas para los pacientes, y se extienden a sus cuidadores y familias.^3,20

El cambio hacia un enfoque más holístico y personalizado del tratamiento de la PTI goza ahora de una amplia aceptación, en el que se tienen en cuenta las características y preferencias del paciente junto con su riesgo de hemorragia, su riesgo tromboembólico y, potencialmente, el riesgo de hemorragia intracerebral (HIC).^14,18

Más información sobre los enfoques terapéuticos actuales para la PTI o explore un posible tratamiento↗.

SNC, sistema nervioso central; IFN, interferón; MP, micropartículas; RM, resonancia magnética; TNF, factor de necrosis tumoral; Th1, [célula] T colaboradora de tipo 1.