- Artículo
- Fuente: Campus Sanofi
- 26 abr 2024
Artritis resistente a la terapia: ¿cómo actuar?
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El Dr. Santos Castañeda, reumatólogo del Hospital de La Princesa en Madrid, discute el abordaje de pacientes con artritis reumatoide resistente al tratamiento. Destaca la importancia de confirmar la actividad inflamatoria persistente, evaluar la adherencia al tratamiento y descartar comorbilidades. Subraya la necesidad de cambiar a fármacos con diferentes mecanismos de acción y aplicar medidas no farmacológicas, siguiendo las pautas de EULAR para mejorar el manejo de estos casos y evitar la frustración tanto del paciente como del profesional.
La artritis reumatoide (AR) resistente o refractaria define a un grupo heterogéneo de pacientes que han fracasado a varios o múltiples agentes inductores de remisión, incluidos los agentes biológicos. Actualmente, constituye un problema clínico frecuente. Desde el punto de vista terapéutico, supone un verdadero reto para el clínico que requiere una anamnesis sistemática, buena relación médico-paciente y, a menudo, el concierto de varias disciplinas para tener un enfoque adecuado e integral del problema.
La AR resistente o refractaria a la terapia constituye un escenario clínico que incluye a aquellos pacientes con actividad inflamatoria persistente, a pesar del tratamiento con múltiples fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos convencionales y/o agentes biológicos/terapias dirigidas orales1. Este es un concepto reciente, cuyos límites no están bien definidos, y que está englobado dentro de otro más amplio, denominado AR de difícil control, conocido en inglés por las siglas D2T-RA (difficult-to-treat rheumatoid arthritis)2-5 (Tabla 1).
Tabla 1. Definición de la EULAR de artritis reumatoide de difícil tratamiento/control*.
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- Actividad de la enfermedad moderada a intensa (DAS28-VSG >3,2 o CDAI >10). - Signos de enfermedad activa (incluye reactantes de fase aguda y técnicas de imagen). - Imposibilidad de reducir prednisona por debajo de 7,5 mg/día. - Rápida progresión radiográfica (con o sin signos de enfermedad activa)c. - Deterioro de la calidad de vida, a pesar de que la enfermedad pueda estar controlada. |
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Requisitos: para diagnosticar a un paciente de artritis de difícil control, es necesario que se cumplan los tres criterios anteriores.
*Tabla modificada de Nagy et al.5.
a A menos que exista restricción al tratamiento, debido a motivos socioeconómicos.
b El fallo a dos FAME biológicos/terapias dirigidas puede ser suficiente si existe contraindicación o intolerancia a los FAME convencionales sintéticos.
c Se define una rápida progresión radiográfica si existe un índice de Sharp van der Heijde modificado ≥5 puntos al año.
AR: artritis reumatoide; CDAI: índice clínico de actividad de la enfermedad; DAS28: índice de actividad de la enfermedad con recuento de 28 articulaciones; EULAR: Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas; FAME: fármaco de acción lenta modulador de la enfermedad; VSG: velocidad de sedimentación globular.
La prevalencia de la AR refractaria/resistente o la D2T-RA oscila entre el 5 y el 20%4,6-7. En realidad, la D2T-RA engloba al menos dos escenarios bien diferenciados: AR con actividad objetiva persistente, “AR refractaria intrínseca” o “AR resistente propiamente dicha”; y “AR refractaria no inflamatoria”, debida generalmente a daño estructural acumulado, artrosis secundaria u otras patologías asociadas, como fibromialgia o fatiga crónica. Aquí no existe un claro componente inflamatorio, el dolor es nociceptivo o por sensibilización central (Figura 1)1,4,8-9.
¿Cómo debemos tratar a estos pacientes? Desde un punto de vista práctico, ante una AR multirrefractaria, debemos confirmar que cumple criterios de D2T-RA y que en verdad existe actividad inflamatoria mantenida. Más específicamente, deberíamos considerar los siguientes aspectos:
- Asegurar que existe una verdadera inflamación sinovial, y si hay dudas, realizar una técnica de imagen (preferiblemente ultrasonografía). En caso de no evidenciarse inflamación objetiva, no solo no debe escalarse el FAME, sino que deberíamos desintensificarlo.
- Interrogar al paciente para detectar problemas de adherencia al tratamiento. Este es un aspecto importante que debemos tener siempre presente, ya que existen datos que sugieren que el 30-80% de AR son no adherentes o mantienen una adherencia subóptima.
- En el caso de fármacos que producen inmunogenicidad (por ejemplo, agentes antifactor de necrosis tumoral alfa), determinar niveles de fármaco en sangre y si existen anticuerpos antifármaco, y cambiar a un agente con distinto mecanismo de acción en caso de confirmarse, iniciando a dosis plenas.
- Descartar la presencia de comorbilidades (obesidad, cardiovascular, pulmonar, etc.), que pueden interferir/reducir las opciones terapéuticas.
- Descartar otras entidades reumáticas, como osteoartritis, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica o síndrome depresivo, artritis microcristalinas u otras, que con frecuencia aparecen en estos pacientes, distorsionando la sintomatología y las escalas de valoración.
- Excluir otros procesos intercurrentes: patologías simuladoras, cuadros paraneoplásicos.
- Implementar medidas no farmacológicas mediante la modificación del estilo de vida, ejercicio, apoyo psicológico, herramientas educativas y enseñanzas de automanejo.
Recientemente, la Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas (EULAR) ha proporcionado unas pautas de actuación para el manejo del paciente con AR refractaria intrínseca/D2T-RA, que se resumen en dos principios generales y once recomendaciones específicas10 (Tabla 2), y que vienen a coincidir con lo que nos dice la experiencia anteriormente mencionada.
Tabla 2. Aspectos EULAR a considerar para el manejo de la AR de difícil control*.
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Recomendaciones EULAR para el manejo de la AR de difícil control | |
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Principios generales | |
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A |
Cumplir los criterios de definición EULAR de D2T-RA así como las recomendaciones EULAR para el manejo de la AR |
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B |
Confirmar la presencia de inflamación sinovial persistente como guía para la toma de decisiones del tratamiento integral de la AR |
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Recomendaciones específicas Aspectos que considerar | |
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1 |
Ante la sospecha de D2T-RA, se deben descartar otros diagnósticos, así como otras enfermedades concomitantes y patologías simuladorasa a |
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2 |
Si existen dudas de actividad inflamatoria mediante la valoración clínica e índices compuestos, utilizar US como método adyuvante |
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3 |
Utilizar con cautela la evaluación clínica y los índices compuestos en presencia de comorbilidades |
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4 |
La adherencia al tratamiento debe de ser un proceso de decisión compartida con el paciente |
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5 |
Tras fallo a 2 o más FAMEb/td y especialmente tras fallo a 2 anti-TNF, considerar un FAMEb/td con diferente mecanismo de acción |
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6 |
Cuando se inicia un tercer/posterior FAMEb/td, utilizar la máxima dosis permitida y segura, para estar convencidos o no de su eficacia |
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7 |
Considerar y manejar todas las comorbilidades b que impactan en la calidad de vida, limitando las opciones de tratamiento |
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8 |
En pacientes con infección concomitante por VHB/VHC, se pueden utilizar asimismo FAMEb/td, asociando terapia/profilaxis antiviral |
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9 |
Aparte del tto farmacológico, se recomienda aplicar medidas no farmacológicas (ejercicio/apoyo psicológico/educativo y autocuidado) |
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10 |
Informar directamente al paciente de los objetivos del tratamiento |
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11 |
Ofrecer al paciente programas para mejorar su capacidad de afrontamiento |
* Tabla modificada de la referencia Nagy et al.10.
a Enfermedades simuladoras relevantes: artritis microcristalinas, polimialgia reumática, artritis psoriásica, espondiloartritis, enfermedad de Still, lupus eritematoso sistémico, síndrome rhupus, vasculitis, RS3PE, artritis reactiva (ej., parvo B19, rubeola, enfermedad de Whipple, infecciones por virus de hepatitis VHB y VHC), síndromes paraneoplásicos, osteoartritis, fibromialgia, otras.
b Comorbilidades relevantes: infecciones, cáncer, polimialgia reumática, osteoartritis, secuelas de enfermedad destructiva evolucionada (subluxaciones, osteonecrosis, prótesis, etc.).
AR: artritis reumatoide; D2T-RA: AR de difícil control; DE: desviación estándar; EULAR: asociación europea contra el reumatismo; FAME: fármaco modulador de la enfermedad de acción lenta; FAME(b/td): FAME (biológico/terapia dirigida oral); RS3PE: sinovitis seronegativa, simétrica y remitente con “pitting” edema; TNF: factor de necrosis tumoral; tto: tratamiento; US: ultrasonografía/ultrasonidos; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.
En resumen, en pacientes con AR refractaria/multirresistente, debemos confirmar el diagnóstico, objetivar la presencia de actividad inflamatoria persistente y descartar otras entidades reumáticas y/o comorbilidades que puedan distorsionar la realidad, antes de tomar decisiones erróneas, ya que la mayoría de las veces supone cambios frecuentes de tratamientos y no pocas frustraciones, tanto al paciente como al profesional sanitario, además de un importante consumo de recursos económicos y sanitarios.
El Dr. Santos Castañeda, reumatólogo del Hospital de La Princesa en Madrid, discute el abordaje de pacientes con artritis reumatoide resistente al tratamiento. Destaca la importancia de confirmar la actividad inflamatoria persistente, evaluar la adherencia al tratamiento y descartar comorbilidades. Subraya la necesidad de cambiar a fármacos con diferentes mecanismos de acción y aplicar medidas no farmacológicas, siguiendo las pautas de EULAR para mejorar el manejo de estos casos y evitar la frustración tanto del paciente como del profesional.
La artritis reumatoide (AR) resistente o refractaria define a un grupo heterogéneo de pacientes que han fracasado a varios o múltiples agentes inductores de remisión, incluidos los agentes biológicos. Actualmente, constituye un problema clínico frecuente. Desde el punto de vista terapéutico, supone un verdadero reto para el clínico que requiere una anamnesis sistemática, buena relación médico-paciente y, a menudo, el concierto de varias disciplinas para tener un enfoque adecuado e integral del problema.
La AR resistente o refractaria a la terapia constituye un escenario clínico que incluye a aquellos pacientes con actividad inflamatoria persistente, a pesar del tratamiento con múltiples fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos convencionales y/o agentes biológicos/terapias dirigidas orales1. Este es un concepto reciente, cuyos límites no están bien definidos, y que está englobado dentro de otro más amplio, denominado AR de difícil control, conocido en inglés por las siglas D2T-RA (difficult-to-treat rheumatoid arthritis)2-5 (Tabla 1).
Tabla 1. Definición de la EULAR de artritis reumatoide de difícil tratamiento/control*.
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- Actividad de la enfermedad moderada a intensa (DAS28-VSG >3,2 o CDAI >10). - Signos de enfermedad activa (incluye reactantes de fase aguda y técnicas de imagen). - Imposibilidad de reducir prednisona por debajo de 7,5 mg/día. - Rápida progresión radiográfica (con o sin signos de enfermedad activa)c. - Deterioro de la calidad de vida, a pesar de que la enfermedad pueda estar controlada. |
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Requisitos: para diagnosticar a un paciente de artritis de difícil control, es necesario que se cumplan los tres criterios anteriores.
*Tabla modificada de Nagy et al.5.
a A menos que exista restricción al tratamiento, debido a motivos socioeconómicos.
b El fallo a dos FAME biológicos/terapias dirigidas puede ser suficiente si existe contraindicación o intolerancia a los FAME convencionales sintéticos.
c Se define una rápida progresión radiográfica si existe un índice de Sharp van der Heijde modificado ≥5 puntos al año.
AR: artritis reumatoide; CDAI: índice clínico de actividad de la enfermedad; DAS28: índice de actividad de la enfermedad con recuento de 28 articulaciones; EULAR: Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas; FAME: fármaco de acción lenta modulador de la enfermedad; VSG: velocidad de sedimentación globular.
La prevalencia de la AR refractaria/resistente o la D2T-RA oscila entre el 5 y el 20%4,6-7. En realidad, la D2T-RA engloba al menos dos escenarios bien diferenciados: AR con actividad objetiva persistente, “AR refractaria intrínseca” o “AR resistente propiamente dicha”; y “AR refractaria no inflamatoria”, debida generalmente a daño estructural acumulado, artrosis secundaria u otras patologías asociadas, como fibromialgia o fatiga crónica. Aquí no existe un claro componente inflamatorio, el dolor es nociceptivo o por sensibilización central (Figura 1)1,4,8-9.
¿Cómo debemos tratar a estos pacientes? Desde un punto de vista práctico, ante una AR multirrefractaria, debemos confirmar que cumple criterios de D2T-RA y que en verdad existe actividad inflamatoria mantenida. Más específicamente, deberíamos considerar los siguientes aspectos:
- Asegurar que existe una verdadera inflamación sinovial, y si hay dudas, realizar una técnica de imagen (preferiblemente ultrasonografía). En caso de no evidenciarse inflamación objetiva, no solo no debe escalarse el FAME, sino que deberíamos desintensificarlo.
- Interrogar al paciente para detectar problemas de adherencia al tratamiento. Este es un aspecto importante que debemos tener siempre presente, ya que existen datos que sugieren que el 30-80% de AR son no adherentes o mantienen una adherencia subóptima.
- En el caso de fármacos que producen inmunogenicidad (por ejemplo, agentes antifactor de necrosis tumoral alfa), determinar niveles de fármaco en sangre y si existen anticuerpos antifármaco, y cambiar a un agente con distinto mecanismo de acción en caso de confirmarse, iniciando a dosis plenas.
- Descartar la presencia de comorbilidades (obesidad, cardiovascular, pulmonar, etc.), que pueden interferir/reducir las opciones terapéuticas.
- Descartar otras entidades reumáticas, como osteoartritis, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica o síndrome depresivo, artritis microcristalinas u otras, que con frecuencia aparecen en estos pacientes, distorsionando la sintomatología y las escalas de valoración.
- Excluir otros procesos intercurrentes: patologías simuladoras, cuadros paraneoplásicos.
- Implementar medidas no farmacológicas mediante la modificación del estilo de vida, ejercicio, apoyo psicológico, herramientas educativas y enseñanzas de automanejo.
Recientemente, la Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas (EULAR) ha proporcionado unas pautas de actuación para el manejo del paciente con AR refractaria intrínseca/D2T-RA, que se resumen en dos principios generales y once recomendaciones específicas10 (Tabla 2), y que vienen a coincidir con lo que nos dice la experiencia anteriormente mencionada.
Tabla 2. Aspectos EULAR a considerar para el manejo de la AR de difícil control*.
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Recomendaciones EULAR para el manejo de la AR de difícil control | |
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Principios generales | |
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A |
Cumplir los criterios de definición EULAR de D2T-RA así como las recomendaciones EULAR para el manejo de la AR |
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B |
Confirmar la presencia de inflamación sinovial persistente como guía para la toma de decisiones del tratamiento integral de la AR |
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Recomendaciones específicas Aspectos que considerar | |
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1 |
Ante la sospecha de D2T-RA, se deben descartar otros diagnósticos, así como otras enfermedades concomitantes y patologías simuladorasa a |
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2 |
Si existen dudas de actividad inflamatoria mediante la valoración clínica e índices compuestos, utilizar US como método adyuvante |
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3 |
Utilizar con cautela la evaluación clínica y los índices compuestos en presencia de comorbilidades |
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4 |
La adherencia al tratamiento debe de ser un proceso de decisión compartida con el paciente |
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5 |
Tras fallo a 2 o más FAMEb/td y especialmente tras fallo a 2 anti-TNF, considerar un FAMEb/td con diferente mecanismo de acción |
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6 |
Cuando se inicia un tercer/posterior FAMEb/td, utilizar la máxima dosis permitida y segura, para estar convencidos o no de su eficacia |
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7 |
Considerar y manejar todas las comorbilidades b que impactan en la calidad de vida, limitando las opciones de tratamiento |
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8 |
En pacientes con infección concomitante por VHB/VHC, se pueden utilizar asimismo FAMEb/td, asociando terapia/profilaxis antiviral |
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9 |
Aparte del tto farmacológico, se recomienda aplicar medidas no farmacológicas (ejercicio/apoyo psicológico/educativo y autocuidado) |
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10 |
Informar directamente al paciente de los objetivos del tratamiento |
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11 |
Ofrecer al paciente programas para mejorar su capacidad de afrontamiento |
* Tabla modificada de la referencia Nagy et al.10.
a Enfermedades simuladoras relevantes: artritis microcristalinas, polimialgia reumática, artritis psoriásica, espondiloartritis, enfermedad de Still, lupus eritematoso sistémico, síndrome rhupus, vasculitis, RS3PE, artritis reactiva (ej., parvo B19, rubeola, enfermedad de Whipple, infecciones por virus de hepatitis VHB y VHC), síndromes paraneoplásicos, osteoartritis, fibromialgia, otras.
b Comorbilidades relevantes: infecciones, cáncer, polimialgia reumática, osteoartritis, secuelas de enfermedad destructiva evolucionada (subluxaciones, osteonecrosis, prótesis, etc.).
AR: artritis reumatoide; D2T-RA: AR de difícil control; DE: desviación estándar; EULAR: asociación europea contra el reumatismo; FAME: fármaco modulador de la enfermedad de acción lenta; FAME(b/td): FAME (biológico/terapia dirigida oral); RS3PE: sinovitis seronegativa, simétrica y remitente con “pitting” edema; TNF: factor de necrosis tumoral; tto: tratamiento; US: ultrasonografía/ultrasonidos; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.
En resumen, en pacientes con AR refractaria/multirresistente, debemos confirmar el diagnóstico, objetivar la presencia de actividad inflamatoria persistente y descartar otras entidades reumáticas y/o comorbilidades que puedan distorsionar la realidad, antes de tomar decisiones erróneas, ya que la mayoría de las veces supone cambios frecuentes de tratamientos y no pocas frustraciones, tanto al paciente como al profesional sanitario, además de un importante consumo de recursos económicos y sanitarios.
Autor
Dr. Santos Castañeda Sanz
Jefe de Sección de Reumatología. Hospital Universitario de la Princesa. IIS-Princesa. Madrid.
Referencias
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MAT-ES-2400957-V.1-Abril 2024