Diagnóstico de asma grave

El asma grave tiene lugar como consecuencia del progreso y desarrollo de una patología asmática¹.

Se estima que el 50% de las personas que conviven con asma grave no disponen de un adecuado control sobre su patología¹. Asimismo, su prevalencia, aunque porcentualmente escasa (supone entre un 5 y 10% de la población total asmática¹), conlleva un gran impacto en la salud de miles de personas.

Para prevenir su aparición y, sobre todo, mejorar la calidad de vida de los pacientes con asma grave, resulta imprescindible contar con un diagnóstico temprano que ayude a determinar la vía terapéutica a seguir. Sin embargo, las manifestaciones clínicas tan heterogéneas de esta patología dificultan dicha tarea¹.

¿Qué es el asma grave?

La definición de asma grave (enlazar con el artículo “Qué es el asma grave”) ha ido evolucionando en estos últimos años. En un inicio, esta calificación de asma quedaba reservada a aquellos pacientes que requerían para el abordaje de la patología un tratamiento basado en²:

• Dosis altas de corticoides inhalados.
• Uso continuo de corticoesteroides orales.

Posteriormente, la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS) publicaron de forma conjunta una Guía Internacional donde “redefinieron” el concepto de asma grave o severa².

Según la misma, para que el asma adquirera la connotación de grave se debe exigir²:

• Una confirmación del diagnóstico de asma.
• Un manejo adecuado de las comorbilidades.
• Que el paciente esté sometido a una terapia constituida por dosis altas de corticoides inhalados, junto con un segundo medicamento para prevenir la falta de control sobre la patología. O que el paciente, con las mismas pautas terapéuticas, aún presente síntomas. 

Así pues, lo que determina la gravedad o no del asma y, consecuentemente, su calificación, está relacionado directamente con el tipo de tratamiento para controlar sus síntomas y evitar posibles complicaciones¹. Por tanto, el asma grave no se constituye como una patología estática, sino que puede variar en función del control sobre la misma¹.

Tipos de asma grave

Dentro del asma grave se pueden distinguir 4 fenotipos, en atención a la historia clínica del paciente, la patobiología, sus peculiaridades y su respuesta terapéutica¹:

1. Alérgica grave.
2. Eosinofílica de inicio tardío.
3. Neutrofílica.
4. Asociada a obesidad.

A la hora de arrojar un adecuado diagnóstico, es importante tener en cuenta la existencia de dicha clasificación, pues ella va a determinar el tratamiento más adecuado para el abordaje de la patología¹.

Pasos para un correcto diagnóstico de asma grave

Disponer de un diagnóstico previo de asma

Con el fin de ofrecer un diagnóstico de asma grave, en primer lugar se debe disponer de un diagnóstico de asma¹. Para ello, es necesario realizar:

Estudio de la historia clínica y sintomatología del paciente

Lo cierto es que el examen y estudio de los síntomas del paciente pueden resultar de ayuda diagnóstica. Algunos de los principales síntomas del asma son²:

• Disnea.
• Tos.
• Expectoración.
• Sibilancias.
• Sensación de opresión torácica.

De esta forma, si el paciente presenta alguno de ellos, se puede orientar hacia el diagnóstico de asma². Sin embargo, si manifiesta otra sintomatología (como disfonía, ronquera, esputo en gran cantidad, etc.), es posible que disponga otro tipo de patología².

Además, si dichos síntomas tienen lugar de manera posterior a una infección respiratoria, es posible que se trate de una bronquiolitis². O, si los síntomas son nocturnos, pueden estar asociados a un reflujo gastroesofágico o apnea del sueño².

Examen físico

Asimismo, el paciente también debe ser sometido a un examen físico que incluya²:

• Evaluación de la vía aérea alta (en busca de: obstrucción nasal, poliposis, sinusitis o rinitis alérgica).
• Valoración de cuello (en busca: de bocio, adenopatías, masas o desviación de la tráquea)
• Examen cardiopulmonar completo (en busca de: sibilancias difusas o localizadas, crepitaciones basales o localizadas, signos de insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar).
• Análisis de la piel y fanéreos (en busca de: estigmas de vasculitis, sarcoidosis, dermatitis atópica, acropaquia).

Otras pruebas diagnósticas

Junto a las anteriores, se deben llevar a cabo un conjunto de pruebas relacionadas con la capacidad pulmonar e inflamación de las vías respiratorias que indiquen la existencia de asma, mediante, por ejemplo²:

• Espirometría con broncodilatador.
• Estudio de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria.
• TAC de tórax de alta resolución.

Confirmación del diagnóstico de asma a través de pruebas complementarias

Como se establecía con anterioridad, para ofrecer un diagnóstico preciso de asma grave es necesario confirmar el diagnóstico previo de asma de manera totalmente objetiva¹. Para ello, diferentes guías, y el consenso internacional, recomiendan la realización de un conjunto de pruebas complementarias¹.

Estas pruebas deben demostrar la existencia de una variabilidad excesiva en la función pulmonar, o documentar la obstrucción del flujo aéreo¹.

Así pues, cuanto mayor sea esa variabilidad, o más veces se observe, más fiable será el diagnóstico de asma grave¹. En caso de no identificarla, se debe descartar la existencia de otra enfermedad que pueda parecer asma, a través de la realización de un diagnóstico diferencial¹.

Pruebas complementarias:

• Prueba broncodilatadora positiva: Aumento en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) ≥ 12% y ≥ 200 ml respecto al basal. 10-15 minutos tras 200-400 μg salbutamol o equivalente (mayor fiabilidad si es ≥ 15% y ≥ 400 ml)¹.

• Variabilidad excesiva en el flujo espiratorio máximo (PEF) domiciliario (mañana-noche) durante dos semanas: Promedio de variabilidad diaria en el PEF ≥ 20%¹.
• Aumento significativo de la función pulmonar tras 4 semanas de tratamiento (glucocorticoides orales o glucocorticoides inhalados a dosis muy altas): Aumento en el FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml (o una variación diurna circadiana de PEF ≥ 20%) respecto al basal tras 4 semanas de tratamiento, en ausencia de infección respiratoria¹.
• Prueba de ejercicio positiva: Caída en el FEV1 ≥ 10% respecto al basal¹.
• Test de provocación positivo: Caída en el FEV1 respecto al basal ≥ 20% (con metacolina o histamina) o ≥ 15% (con hiperventilación isocápnica, salino hipertónico o manitol)¹.
• Variación excesiva en la función pulmonar entre visitas: Variación en el FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml entre visitas, en ausencia de infección respiratoria¹.

Evaluación de factores que contribuyan a un mal control del asma

Además de confirmar el diagnóstico previo de asma y constatar, a través de las pruebas complementarias mencionadas con anterioridad, la existencia de asma grave, en un segundo plano también se deben evaluar¹:

• Factores que puedan estar contribuyendo a un mal control del asma¹:
  • Mala adherencia al tratamiento.
  • Técnica inhalatoria incorrecta.
  • Elementos agravantes y/o desencadenantes de exacerbaciones (como exposición a alérgenos ambientales, medicación broncoconstrictora, exposición a tóxicos o contaminantes, etc.)
• Posibles enfermedades asociadas o comorbilidades¹:
  • Enfermedad rinosinusal (con o sin pólipos asociados).
  • Reflujo gastroesofágico.
  • Obesidad.
  • Síndrome de apnea del sueño.
  • Disfunción de cuerdas vocales.
  • Disnea funcional.

Identificación del fenotipo de asma

Una vez determinado el diagnóstico de asma grave, se debe identificar el fenotipo de asma para poder ofrecer un tratamiento adaptado a las necesidades de la patología en particular¹.

En este sentido, algunos elementos que pueden ayudar a su diferenciación son¹:

• Características clínicas (edad de comienzo, obesidad, intolerancia a AINE).
• Medición de los eosinófilos en sangre y/o el esputo inducido.
• Determinación de la fracción de óxido nítrico exhalado.

Conclusiones

Por lo expuesto, cabe determinar que, a la hora de obtener un diagnóstico de asma grave de manera precisa y eficaz, es necesario implementar todos los pasos establecidos de manera sistemática¹. De esta forma, se logran abordar todos los aspectos relevantes en la determinación del asma grave¹.

En todo caso, dicha valoración diagnóstica debe ser realizada por unidades de asma acreditadas, así como por profesionales con experiencia en el manejo de este tipo de pacientes¹.

Asimismo, tras el diagnóstico, se recomienda llevar a cabo visitas de seguimiento durante un tiempo mínimo de 6 meses¹