Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España

inflamacion-tipo-2-asma-hero

Recientemente, los conocimientos acerca de la inflamación de tipo 2 en asma se han incrementado de manera importante. Gracias a estos avances, los tratamientos son cada vez más específicos y eficaces, para tratar esta clase de procesos inmunológicos aberrantes que genera un impacto negativo en la vía respiratoria, así como en otros órganos como el esófago y la piel.

Enfermedades relacionadas con la inflamación tipo 2

Muchas patologías de diferente etiología se presentan en distintos órganos y no guardan una conexión evidente entre ellas. No obstante, se ha encontrado que el denominador común de muchas de ellas es un tipo particular de reacción inflamatoria subyacente. Se trata de la inflamación tipo 2 que, en condiciones normales, se desencadena cuando existen infecciones parasitarias. Dentro de los mecanismos de defensa fisiológicos es, por lo tanto, una respuesta inmunitaria beneficiosa.

Sin embargo, cuando los controles y regulaciones fallan, aparecen reacciones desproporcionadas y con tendencia a hacerse crónicas. En estos casos, se presentan enfermedades como el asma, la esofagitis eosinofílica, la dermatitis atópica, la rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica con poliposis nasal (RSCcPN), entre otras.

Estas enfermedades pueden afectar considerablemente a la calidad de vida de quienes las padecen, llegando a ocasionar, en algunos casos, estigmatización por parte del paciente. En muchas ocasiones, los síntomas son difíciles de controlar y las probabilidades de sufrir otras enfermedades, cuya base es esa inflamación tipo 2 aberrante, es elevada.

Por ejemplo, hasta el 80 % de los niños con dermatitis atópica tiene un riesgo elevado de desarrollar asma o rinitis alérgica (1). De la misma forma, los pacientes con RSCcPN tienen un mayor riesgo de padecer asma (2). En el caso particular del asma, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica ha señalado que es la primera causa del absentismo escolar y la cuarta del laboral (3).

Características de la respuesta inmunológica tipo 2 en el asma

Tanto la inmunidad adaptativa como la innata están involucradas en la respuesta patológica. Ambos mecanismos confluyen en una hiperproducción de citocinas tipo 2, entre las que predominan las interleucinas (IL) 4, 5 y 13. Este conocimiento representa un avance sustancial, debido a que son los mediadores de la inflamación tipo 2 que se han convertido en dianas terapéuticas actuales.

Los nuevos tratamientos biológicos se basan en la administración de anticuerpos monoclonales que actúan de forma muy específica. Por lo tanto, es necesario determinar las alteraciones de cada paciente para prescribir el tipo de anticuerpo más eficaz y seguro.

 

Mecanismos fisiopatológicos del asma

El asma es una enfermedad respiratoria, caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas (bronquios), que causa episodios recurrentes de sensación de falta de aire (disnea), pitos en el pecho con la respiración (sibilancias), tos y sensación de opresión en el pecho. Este proceso se produce por mecanismos inflamatorios, coordinados por dos respuestas celulares:

Las células linfoides innatas tipo 2 (ILC-2) que se activan mediante la señalización por alarminas y producen IL-5 e IL-13.

Los linfocitos T CD4+, los cuales se convierten a Th2 al ser activados por las células dendríticas y producen mayoritariamente IL-4, IL-5 e IL-13.

A su vez, la IL-4 e IL-13están implicadas en la producción de IgE por parte de las células B, engrosamiento de la membrana basal, contractabilidad del musculo lis e hiperplasia de células productoras de moco (4).

La interacción de la IgE, alérgenos y mastocitos, que también segregan IL-4, IL-5 e IL-13, genera como la respuesta alérgica con una obstrucción del flujo inspiratorio.

La IL-5 activa la producción y maduración de eosinófilos para pasar al pulmón, por la acción de la IL-4 e IL-13, produciendo infiltrados con eosinófilos, los cuales liberan quimiocinas, enzimas proteolíticas y citocinas, mediante desgranulación o exocitosis, generando daño tisular y un nivel patológico de inflamación. Además, los eosinófilos también secretan IL-4 e IL-13 (5).

Tipos de asma

La prevalencia de asma se eleva continuamente. Según los datos de la Global Initiative for Asthma (GINA) (6), se calcula que su incremento es del 50 % cada década. Estas cifras repercuten negativamente en la mortalidad y representan una carga para los sistemas sanitarios de muchos países.

El asma grave relacionada con la inflamación tipo 2 se presenta en, aproximadamente, el 60 % de los pacientes asmáticos (7). Según la guía GINA, los criterios para establecer que se trata de esta forma de inflamación son la necesidad de mantener el tratamiento con corticosteroides orales, un FeNO ≥ 20 ppb y la presencia de eosinófilos en sangre ≥ 150 células/μl y en esputo ≥ 2 %. Estas características corresponden a cuadros severos con obstrucción crónica del flujo y exacerbaciones periódicas.

Según la Guía para el Manejo del Asma (GEMA) (8), los fenotipos relacionados con el asma grave son los siguientes:

 

Fenotipos

Características clínicas

Biomarcadores

Tratamiento

Alérgica (T2)

Síntomas alérgicos +

Sensibilización a alérgeno (prick test y/o IgE específica)

IgE específica Citocinas Th2 Periostina Eosinófilos y neutrófilos en esputo

Glucocorticoides Omalizumab Anti-IL-5/anti-IL-5Rα (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) Dupilumab

Eosinofílica (T2)

Rinosinusitis crónica/poliposis nasal

EREA Corticodependiente o insensible a glucocorticoides

Eosinófilos en sangre y esputo IL-5 Cisteinil-leucotrienos

 

ARLT Anti-IL-5/anti-IL-5Rα (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) Dupilumab

No T2

Menor FEV1

Mayor atrapamiento Antecedente de tabaquismo

Neutrófilos o paucigranulocítica en esputo Activación TH17 IL-8

Azitromicina

IgE: inmunoglobulina E; EREA: enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico;
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

La evolución de los tratamientos contra el asma

El incremento en la incidencia y prevalencia del asma ha impulsado el desarrollo de nuevos medicamentos eficaces y seguros para tratarla (9). Ha cambiado el contexto en el que los corticosteroides administrados por vía sistémica u oral se introdujeron como arsenal terapéutico antiinflamatorio de elección.

Los nuevos tratamientos se basan en el conocimiento de los mecanismos intrínsecos, moleculares, bioquímicos y celulares de la inflamación de tipo 2 en asma. De la misma manera, se han identificado nuevas dianas terapéuticas para agentes farmacológicos con actividad específica, que han hecho que se clasifique de manera diferente los tipos de asma grave en función de los biomarcadores (IgE, eosinófilos y feNO) así como los tratamientos administrados a los pacientes con asma grave.

Referencias

1.    Lawrence Eichenfield, Jon M. Hanifin, Lisa A. Beck, Robert F. Lemanske Jr., Hugh A. Sampson, Scott T. Weiss, Donald YM Leung.  Dermatitis atópica y asma: paralelos en la evolución del tratamiento. Pediatría. 2003 marzo; 111(3):608-16. DOI: 10.1542/peds.111.3.608. PMID: 12612244 DOI: 10.1542/peds.111.3.608. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12612244/
2.    Bachert, C. et al. Presence of IL-5 protein and IgE antibodies to staphylococcal enterotoxins in nasal polyps is associated with comorbid asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 126, (2010). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20810157/
3.    Infosalus. El asma, cuarta causa de absentismo laboral en España (2018). Disponible en:  https://www.infosalus.com/salud-investigacion/noticia-asma-cuarta-causa-absentismo-laboral-espana-20180828122712.html
4.    J. W. Steinke 1, L. Borish. Th2 cytokines and asthma. Interleukin-4: its role in the pathogenesis of asthma, and targeting it for asthma treatment with interleukin-4 receptor antagonists. Respir Res. 2001;2(2):66-70. DOI: 10.1186/rr40. PMID: 11686867 PMCID: PMC59570. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11686867/
5.    Matsunaga, K., Katoh, N., Fujieda, S., Izuhara, K. & Oishi, K. Dupilumab: Basic aspects and applications to allergic diseases. Allergol. Int. 69, 187–196 (2020). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32007360/
6.    Matthew Masoli, Denise Fabian, Shaun Holt, Richard Beasley. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report Global Initiative for Asthma (GINA) Program. Allergy. 2004 May;59(5):469-78. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x. PMID: 15080825. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x
7.    Trung N Tran, Robert S Zeiger, Stephen P Peters, Gene Colice, Paul Newbold, Mitchell Goldman, Bradley E Chipps. Overlap of atopic, eosinophilic, and TH2-high asthma phenotypes in a general population with current asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Jan;116(1):37-42. DOI: 10.1016/j.anai.2015.10.027. PMID: 26707771. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26707771/
8.    Plaza V (Coord). “Guía Española para el Manejo del Asma 5.0 (GEMA5.0)”. Madrid: Luzan 5; 2020. ISBN: 978-84-17372-97-2. Disponible en: https://www.semg.es/images/documentos/GEMA_5.0.pdf
9.    Pereira, P. L., Grande, A. M. G., Gañán, L. D., & Gavín, M. O. (2017). Evolución de la prevalencia de asma y factores sociodemográficos y de salud asociados en población de 18 a 64 años de la Comunidad De Madrid (1996-2013). Revista Española de Salud Pública, 91. Disponible en: https://www.redalyc.org/journal/170/17049838033/html/
 

MAT-ES-2302853 V1 Noviembre 2023