c-LDL: único factor de riesgo causal de la ECVA

Por qué se sigue pasando por alto y subestimando el colesterol de lipoproteínas de baja densidad, único factor de riesgo causal de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

La formación continua de pacientes y médicos y la toma de decisiones compartida entre ambos es necesaria para implementar las guías sobre las estrategias de reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y prevenir la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). 

Mensajes clave

• Este artículo analizó la razón por la cual el c-LDL, único factor de riesgo causal de la ECVA, se sigue pasando por alto y subestimando, y sugirió que:
  • La mejor manera de prevenir la ECVA en grupos de riesgo fue reducir el c-LDL.
  • Los nuevos niveles objetivo del c-LDL establecidos por las guías recientes de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)/Sociedad Europea de Cardiología estaban basados en datos que demostraban que los niveles inferiores de c-LDL se traducían en tasas más bajas de eventos cardiovasculares (CV).
  • Según los datos de vida real de los registros globales, en la práctica clínica rutinaria no se siguen las guías y el infratratamiento es práctica habitual.
  • La formación deficiente de médicos y pacientes, la adherencia al tratamiento y los factores relacionados con el sistema sanitario llevan a niveles de c-LDL muy superiores al objetivo.
  • Los esfuerzos deben centrarse en formar a los médicos y pacientes sobre las guías recientes y fomentar la toma de decisiones compartida.

Por qué es importante

• A pesar de ser varios los estudios que demuestran el papel que desempeña el c-LDL en la etiología de la ECVA, se sigue pasando por alto y subestimando el factor de riesgo causal más importante, el c-LDL.

Resultados clave

c-LDL como único factor de riesgo causal de la ECVA

Más de 200 estudios sobre nutrición, prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV) y ensayos farmacéuticos sobre nuevos medicamentos señalan al c-LDL como único factor de riesgo causal de la ECVA

• Los estudios Seven Countries, Framingham Heart y Münster Heart (PROCAM): identifican el c-LDL como factor de riesgo de la ECV y señalan que desempeña un papel importante en la ECVA.
• Varios estudios sobre las estatinas (estudio 4S, Cheung et al , Fulcher et al) muestran resultados similares respecto a los niveles más bajos de c-LDL con una disminución de la tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y riesgo de procedimientos de revascularización coronaria y mejores resultados de supervivencia.

Terapias con estatinas añadidas

Terapia con estatinas añadidas: influyó en el cambio de los niveles objetivo de c-LDL, sobre todo en pacientes de alto riesgo, ya que la ezetimiba y los inhibidores de PCSK9 añadidos a las estatinas disminuyeron los niveles de c-LDL y redujeron significativamente los MACE.

• IMPROVE-IT: la ezetimiba añadida a la estatina llevó a una reducción adicional del 24 % de los niveles de c-LDL y disminuyó el c-LDL por debajo de lo recomendado anteriormente, lográndose mejores resultados.
• En FOURIER y ODYSSEY Outcomes: los inhibidores de la PCSK9 añadidos a las estatinas redujeron significativamente la incidencia de MACE en pacientes con niveles de c-LDL muy inferiores a los recomendados por las guías y los pacientes con el mayor riesgo de sufrir enfermedad de las arterias coronarias fueron los que más se beneficiaron de la reducción de la incidencia de infarto de miocardio no mortal y revascularización coronaria.

C-LDL bajo en hipercolesterolemia familiar (HF)

• La HF heterocigota y homocigota lleva a niveles elevados de c-LDL y alto riesgo de sufrir ECVA entre los jóvenes; con mayor frecuencia se usan dosis más altas de tratamiento hipolipemiante (LLT, por sus siglas en inglés) combinado.

Iniciar el LLT lo antes posible

• El beneficio clínico del LLT está principalmente relacionado con la reducción de c-LDL y el riesgo de ECVA puede reducirse entre un 50 y un 80%, dependiendo de la adherencia al tratamiento y el nivel de reducción de c-LDL.
• Todos los médicos y pacientes deben trabajar para reducir el c-LDL iniciando el LLT lo antes posible y continuar con el tratamiento a largo plazo para mantener niveles muy bajos de c-LDL.

Guías vs. datos del mundo real

No suele usarse la dosis máxima de estatina y terapia combinada.

• Registro de Gould: solo el 36,5% de los pacientes en EE.UU recibe un tratamiento médico optimizado en prevención secundaria tras sufrir un infarto de miocardio (IM).
  • Solo el 67,5% y el 11% de los médicos piensa que el c-LDL debe ser <50 mg/dl y <55 mg/dl respectivamente y el 30% y menos del 10% de los pacientes alcanzan niveles de c-LDL <70 mg/dl y <55 mg/dl respectivamente.
  • El uso del tratamiento combinado es limitado: 1 año después de sufrir un IM, el 61,8% de los pacientes recibió una terapia con estatinas de alta intensidad; se añadió ezetimiba en el 8,5% de los pacientes e inhibidores de PCSK9 en el 3,1% de los pacientes.
• Estudio DA VINCI: en 1 año, el 20% y el 38% de los pacientes de muy alto riesgo recibió estatinas de alta intensidad, el 9% terapia combinada y solo el 1% inhibidores de PCSK9; entre más de la mitad y dos tercios de los pacientes no alcanzaron los objetivos de c-LDL.
• Registro danés: el LLT intensivo registró niveles objetivo de c-LDL en un 43,4–47,7% de los pacientes que sufrieron un IM en 6–12 meses, lo que sigue siendo deficiente.
• Bases de datos de registros: cerca del 50% de los pacientes recibe LLT en prevención secundaria, pero <50% alcanza niveles de c-LDL <70 mg/dl.
• Registro Nacional de Datos Cardiovasculares del American College of Cardiology - Registro de Innovación en la Práctica y Excelencia Clínica: se observó un uso bajo del LLT en pacientes con c-LDL alto y un perfil de riesgo diferente.
• Revisión del uso y resultados del LLT en pacientes europeos con dislipidemia y un riesgo alto y muy alto de ECVA durante un período de 5 años: se observó un tratamiento inadecuado con el LLT, adherencia del paciente del 46-92% y un control subóptimo del c-LDL.

La adherencia a las estatinas y al LLT

La adherencia a las estatinas y al LLT es un problema común en la prevención primaria y secundaria debido a factores relacionados con el paciente, el médico y el sistema sanitario.

• Registro de Gould: los pacientes y los médicos desconocían la enfermedad, las causas, los niveles objetivo de c-LDL y la importancia del tratamiento a largo plazo.
• Datos alemanes: disminución de la adherencia a las estatinas del 85,5% en el momento del alta al 11,7% a los 3 meses y al 15,7% a los 12, similar a ezetimiba, mayor incidencia de MACE en pacientes con terapia combinada.
• Base de datos nacional de atención sanitaria francesa: se utilizó LLT de alta intensidad en solo la mitad de los pacientes que había sufrido IM y el 40% no cumplía con el tratamiento durante el seguimiento, pero cada aumento del 10% en el cumplimiento mejoró los resultados, reduciendo el MACE del 7 al 16%.
• La motivación y la cognición deficientes del paciente, las convicciones inexactas acerca de la salud, la falta de seguimiento clínico, los resultados adversos y las estrategias complejas conducen a un cumplimiento deficiente del LLT.
• El efecto nocebo puede tener un gran impacto en la interrupción de las estatinas, y los efectos secundarios y los síntomas no variaron significativamente al tomar estatinas o placebo en SAMSON, pero fueron menos frecuentes cuando los pacientes no estaban recibiendo tratamiento.
• Encuestas de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis: Desacuerdo entre los médicos sobre los objetivos de c-LDL y la seguridad de las estatinas y valores bajos de c-LDL debido a diferencias culturales y brechas y creencias de percepción sobre el LLT.
• Ensayo prospectivo aleatorizado por grupos : la adherencia de los médicos fue menor para la escalada de dosis de la farmacoterapia y la más baja en el momento de iniciar la terapia.
• EUROASPIRE V: En lugar de intensificar el LLT para alcanzar el objetivo, es común reducir la dosis en el seguimiento.
• Kolandaivelu et al.: en Europa, el cumplimiento terapéutico deficiente de los medicamentos vasculares se atribuye a ~10% de los eventos cardiovasculares, lo que hace del incumplimiento terapéutico un nuevo factor de riesgo de la ECVA.

Sistemas sanitarios y LLT

• Varios sistemas sanitarios presentan diferente accesibilidad y disponibilidad de medicamentos, coste o reembolso de medicamentos y tiempo dedicado al paciente.
• Estudio finlandés: El riesgo de abandono de las estatinas disminuye si el coste médico es más bajo y es menor si el sistema sanitario reembolsa los gastos casi por completo.
• Encuesta de Slone: Los remedios a base de hierbas que toma ~16% de los pacientes ambulatorios puede reducir la absorción de estatinas, interactuar con otros medicamentos y afectar algunas afecciones médicas.
• Más del 40% de los pacientes confían en la información que encuentran en Internet, por lo que los sistemas sanitarios y las asociaciones médicas oficiales deberían aumentar su presencia en redes sociales ofreciendo información médica a través de aplicaciones móviles y tarjetas de bolsillo.

Cómo superar la discrepancia entre el objetivo y el c-LDL alcanzado

• Las guías deben ser liberales, ofrecer soluciones más abiertas y considerar cualquier tratamiento que reduzca de manera segura los niveles de c-LDL después de conocer los registros globales..
• Apoyar la dosificación menos frecuente del LLT si es posible, adaptar la documentación sanitaria para mejorar la formación del paciente y dar apoyo a los médicos para que actúen con un enfoque personalizado.
• Proporcionar a los pacientes acceso al LLT, ya que es la forma más económica y rentable de prevenir la ECVA y animar a las organizaciones de pacientes que tienen un impacto significativo en las políticas de los sistemas sanitarios a formar a las personas sobre su enfermedad y la terapia.
• Desarrollar una red de clínicas especializadas en lípidos bajo los auspicios de la EAS y ofrecer acceso a materiales educativos en su sitio web para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y alcanzar los objetivos de c-LDL.

Para obtener más información, consulte la publicación de referencia , Ferhatbegović L, et al.

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